Nombre del entrevistado: Ricardo Maldonado Rodríguez

Nota biográfica del entrevistado: Actualmente se desempeña como consultor del Ministerio de Protección Social en el área de Dirección General de Calidad de los Servicios. Al momento de la entrevista se encontraba enfocado en el Programa de Remodelación y Reestructuración de Hospitales, específicamente en el campo del fortalecimiento tecnológico de de la Red Pública de Prestación de Servicios de Salud. Se ha desempeñado como vicepresidente de algunas EPS (Entidad Promotora de Salud) en el área de tecnología. En el 2002 se desempeñó como asesor del ministro de salud en el proceso de fusión del Ministerio de Salud y Ministerio de Trabajo que tuvo como resultado la creación del Ministerio de Protección Social.

 

Esta ficha presenta una entrevista realizada a un funcionario que se ha desempeñado en el ámbito público y privado con la intención de indagar por la forma como percibe la relación entre el ciudadano y el sistema de salud en las esferas estatales y privadas. Se preguntó por el tipo de relaciones que establecen con la comunidad, procurando lograr una mayor comprensión acerca de las formas que toma la gobernanza en la situación particular de la prestación del servicio de salud en el marco de la ley 100 de 1993.

 

Introducción

La entrevista que presento a continuación fue realizada a un funcionario del Ministerio de Protección Social, fusión del Ministerio de Salud y el Ministerio de Trabajo. Durante la entrevista se procuró indagar por los temas concernientes a la relación entre el ministerio y las EPS (Entidad Promotora de Salud) con los ciudadanos o usuarios del sistema. Se habló de las virtudes y falencias de la Ley 100, y de los distintos proyectos que se emprenden desde el Ministerio en los temas de salud y a través de sus entidades adscritas con el propósito de mejorar la calidad del servicio de salud en Colombia.

Para una mayor comprensión de los temas desarrollados en esta entrevista es importante dar cuenta del andamiaje institucional del sistema de salud en Colombia. En 1993 se implementó la Ley 100, política pública que cambió el existente Sistema Nacional de Salud (SNS) por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), con el propósito de ampliar la cobertura de la población colombiana y mejorar la calidad del servicio prestado, entre otras cosas. (Ver Ficha de Análisis)

El sistema comprende dos regímenes, el contributivo, y el subsidiado. Dentro del primero se afilian las personas con capacidad de pago, y en el segundo se encuentran las personas subsidiadas por el estado, a quienes se les identifica a través de la encuesta SISBEN, diseñada para medir los niveles de pobreza.

El SGSSS se organiza de la siguiente manera:

1. Régimen Contributivo:

Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes.

Entidad: EPS – Entidad Promotora de Salud (Privada, pública, o mixta)

Recursos: Cotización del empleador y del empelado.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS – Plan Obligatorio de Salud.

2. Régimen Subsidiado:

Afilia a: Beneficiarios de Subsidios.

Entidad: ARS – Administradora del Régimen Subsidiado (Privada, pública o mixta)

Recursos: Subsidios estatales, contribución parafiscal y solidaridad del régimen contributivo.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS-S – Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

La implementación de la Ley 100 trajo un aumento considerable en la cobertura de servicios de salud en el país. Por otro lado, uno de los problemas de la implementación fue que se empezaron a negar tratamientos requeridos por los pacientes por parte de las EPS cuando estos no están contenidos en el POS (Plan Obligatorio de Salud), o cuando el afiliado no había cumplido las semanas cotizadas pertinentes. También se han presentado casos en los que las EPS niegan servicios que sí están contenidos en el POS, aprovechando la poca información que tiene la gente sobre lo que está cubierto y lo que no. Ante estas situaciones, se ha extendido el uso de la tutela como mecanismo de defensa del derecho fundamental a la vida que se encuentra comprometido cuando no se otorga un tratamiento de salud.

P. Como funcionario público, ¿Cuál cree usted que es la imagen que quieren presentar desde el Ministerio de Protección Social hacia la ciudadanía, en términos del servicio que se presta?

R. Mira, como ministerio, o como función de salud

• Como función de salud –

Mira, hay dos elementos que son importantes en esto para tener en cuenta. Uno, todas las actividades que tienen que ver con protección social en la parte de salud están encaminadas como fin ultimo la atención y la cobertura. De atención y cobertura se desprenden dos cosas, que todo el mundo tenga acceso a los servicios de salud y que sean de buena (enfático) calidad y que cuando la gente los necesite los obtenga, eso es lo que queremos hacer. Como el estado esta apoyándose en entidades privadas que son las aseguradoras, las EPS, en el régimen subsidiado y contributivo, nos basamos en eso para que nos apoyen. Y en lo que tiene que ver con la red pública de prestación de servicios de salud, esas las manejamos a través de las entidades territoriales de salud. Pero qué queremos dar: que se están haciendo las cosas, que se esta dando cubrimiento, que se están haciendo cosas en elementos de calidad, estamos trabajando hacia la calidad de la prestación del servicio y que tenemos asistencia en el momento en que se requiere.

P. ¿Cómo cree que es la relación de los funcionarios del ministerio con la comunidad?

R. Mira, aquí tenemos que tener claridad de dos cosas, hay actividades que se hacen directamente y hay actividades que no se hacen tan directamente. Con la comunidad nosotros tenemos distintas áreas, digamos, que para todo lo que es la parte de prestación del servicio como tal, como te decía, se hace a través de las IPS públicas, esas IPS públicas tienen una injerencia directa con las entes territoriales, y nosotros, Ministerio, nos relacionamos con el ente territorial, al cual le damos instrucciones de ejecución, la normatividad, y la forma, aunque es responsabilidad del manejo de la red de prestaciones de servicio de salud, del ente territorial, hablamos de las Secretarías de Salud departamentales, o las de los distritos especiales. Eso es lo que tiene que ver con la prestación del servicio en este punto. En el aseguramiento, pues nos basamos con relaciones directas a través de expedición de normas, de acercamiento de normas o cualquier cosa que se tenga que hacer, para que las aseguradoras manejen el aseguramiento. Pero esto es lo que tiene que ver con aseguramiento y prestación en lo que tiene que ver salud. Tenemos relación también con – como somos entidad pública – aquí puede llegar, como estas llegando tu aquí a que nosotros te demos información y tenemos ese tipo de relaciones. Ahora bien, como las relaciones no siempre son buenas, tiene que haber entidades de control. Las entidades de control son las contralorías, la procuraduría, o en este caso, la Superintendencia Nacional de Salud, en donde en un momento determinado, cualquier reclamo se hace a través de la Superintendencia. Tenemos otras áreas que se encargan de manejar, por ejemplo, las relaciones que se tienen con emergencias y desastres, tenemos una coordinación con el área, dentro del viceministerio de salud que se encarga de manejar emergencias y desastres, todo lo que pasa, digamos, que hay una epidemia de dengue, todo eso se maneja. Ahora, tenemos áreas especificas que tienen relaciones con salud pública, que tienen relación con los hospitales con vacunación, con todo este tipo de cosas, todos estos programas. Nosotros tenemos, con lo de redes, manejamos todo el esquema a través de la Secretaría de Salud, con la Superintendencia, INVIMA, todo lo que tiene que ver, o Bienestar Familiar, Cancerológico, que son entidades adscritas al Ministerio, o el mismo Seguro Social, son adscritas al Ministerio, hacen su función, y tienen relaciones con nosotros. Si se necesita que el Ministerio intervenga, aunque nosotros somos un ente normativo y regulador, no operativo, estamos de acuerdo, nosotros no somos un ente operativo, somos normativo y regulador, pero si se necesita que operemos también tenemos la fuerza para poder hacerlo, pero para eso nos basamos en lo que te estaba explicando, entes territoriales, aseguradoras, y demás entes que se vayan requiriendo en la gestión.

P. Pasando a su experiencia como funcionario privado, ¿Cuál cree que es el vínculo que establecen los afiliados con su EPS o su ARS?

R. Hay dos tipos de afiliados. Uno tiene que tener en cuenta dos cosas, la primera cosa es que, en el año 93 cuando arranca la ley 100 en la parte de salud, en su momento la ley 100 lo que dijo es, yo como estado, le permito a entidades privadas que nos ayuden a hacer la tarea, y además les permito que lo manejen de alguna manera, aunque la prioridad es prestación de servicios, salud y bienestar, pues es un negocio, y lo entendemos así, con unos índices de utilidad y rentabilidad válidos, logrados en la eficiencia, que se está manteniendo. Entra cobertura, nosotros entramos a cobertura, en el años 93 tenemos 4’750.000 usuarios afiliados al régimen contributivo, y al Seguro Social, no mas. Y las madres que tenían embarazo, y menores de un año, eso era lo que se cubría en ese momento. Hoy en día tenemos casi 16 millones en régimen contributivo y casi 18 millones en régimen subsidiado, o sea, la población colombiana esta con una gran cobertura, nos falta poco realmente, no se ha completado, pero se va avanzando en cobertura, en la prestación del servicio. Pero entonces qué pasa, al principio la gente no sabía a qué tenía derecho, a qué no tenía derecho, después aprendió, y se le hizo entender, lamentablemente a través de la tutela, que aunque usted no tuviera derecho, tenía cómo, había una institucionalidad, una norma superior que es la Constitución que decía usted tiene derecho a la vida, pues nosotros no podemos dejar morir un paciente, tenemos que, a través de la tutela, colocarle un transplante que, dentro del plan nacional de salud, no esta cubierto. Porque el plan tiene un marco, tiene unos límites, no todo es ilimitado, tiene unos bordes. Pero entonces empiezan esos casos. La gente…algunas EPS empezamos a trabajar con cobertura, y logramos la cobertura rápidamente, pero entonces solamente hasta el año 2003 empezamos a hablar de calidad, no solamente era que atendiéramos la gente sino que la atendiéramos bien. Y entonces empieza toda la norma del Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud (SNSSS) en calidad, todo el sistema de calidad del ministerio, empieza a trabajar. No es que antes no se hiciera, sino que se fortalece, todo el tema de habilitación y acreditación, tanto de las IPS como de las EPS de régimen contributivo y subsidiado.

P. Eso empieza como iniciativa del ministerio, no de las EPS… -

No, no, no, porque eso es controlarlas. Las EPS manejan unos estándares de calidad básicos para prestar sus servicios. O sea, si alguien maneja con las patas, perdóneme la expresión, pues como negocio igual se va a quedar sin clientes. Pero nosotros queríamos que tuvieran calidad. Antes la gente podía escoger, y entonces, como no había calidad, no había unas medidas de calidad estándares para todos, entonces tú si te dabas cuenta de que empezó a trabajar mucho la gente en servicio al cliente, por qué, porque se dieron cuenta de que prestar un buen servicio daba las garantías y calidades para que se pudieran atraer mas clientes. Si una EPS cualquier prestaba mejor servicio que otra, yo miraba y decía, yo quiero ese servicio, no estar aquí en estas colas y todo, y me iba. Mucha gente se desbocó, o se vino del Seguro Social, hacia las entidades privadas al principio, después entre las entidades privadas empezó la movilidad, tanto que el estado tuvo que sacar una norma que decía, no se muevan en dos años. La gente empezó a moverse cada seis meses, cada vez que tenían un problema, entonces, a no ser que sean problemas serios, entonces se les permite con unas cosas de servicios.

Hoy en día qué pasa, que esa diferencia que las EPS empezaron a dar por calidad, se estandarizó. Entonces hoy en día tu vas a unos servicios, los hospitales que tiene la red casi son los mismos, la forma de prestar los servicios casi son las mismas, entonces lo que pasa es que la gente…ya hoy en día digamos que ha madurado un poco el servicio y el sistema. No tiene sino 13 años, 12 años el sistema de seguridad social en salud en la parte de la ley 100, entonces pues, es una niña todavía, un muchacho juvenil que hasta ahora está desarrollándose, entonces pues todavía tiene muchos problemas. No tantos como antes, sabemos que nos falta solucionar muchas cosas, pero ya la gente, digamos que logra fidelidades a sus aseguradoras, mas por la forma como lo han atendido, el esquema de aseguramiento que tengan, que andan pendiente de promoción social, todas estas cosas que se han regulado de alguna manera, hacen que las personas tengan ese tipo de servicios. Y fíjate que se esta haciendo un esfuerzo tan grande con la Super (Superintendencia de Salud) que son los que tienen, porque nosotros como ministerio no tenemos como ir e intervenir e investigar, eso lo hace la Super, que ahora hay mas de 15 EPS del régimen subsidiado que están en proceso de liquidación o de investigación, que salió en la prensa, por qué, porque están dando malos servicios. Entonces en la calidad del servicio se esta midiendo, están interviniendo. Entonces la fidelidad del usuario…antes era porque allá me dan colombina y acá no, hoy en día están ofreciendo lo mismo entonces están mejorando otras cosas, oportunidad de las citas, cosas así, que además es por ley.

P. ¿Usted como cree que afecta al ciudadano el hecho de que la entidad sea privada?

R. Hay de todo, no. Hay entidades que lo hacen bien, y cuando la entidad lo hace bien, lo que yo puedo decir es que es positivo para el ciudadano porque siempre va a tener acceso que es lo que nos interesa, y de buena calidad, y tiene su cobertura. Pero hay entidades que no lo hacen tan bien, entonces ahí es donde empieza la pregunta, ah bueno, entonces qué hacemos, nosotros estamos generando unos estándares mínimos a través del tema de acreditación y habilitación, unos seguimientos a esas entidades, y unas intervenciones como las que se están haciendo, para que el ciudadano siempre maneje un estándar equivalente en todas partes. Entonces, tanto en la EPS A como en la EPS B, me atienden igual, o con ciertas cosas equivalentes, y tu escoges de otra manera tu forma. Pero el hecho de que las EPS estén trabajadas por…yo pienso que en un momento determinado le dieron mejor acceso y cobertura al usuario de lo que podían tener anteriormente. Porque el antiguo sistema solo cubría al cotizante. De esta manera tiene al cotizante y a su grupo familiar, esposa e hijos, e inclusive los padres o los nietos. Tiene una cobertura mucho más grande. Pero el tema no es de cobertura, lo estamos logrando, el tema es que en esa cobertura se tenga calidad en el servicio, que no tengamos el mal llamado recorrido de la muerte por tantas EPS hasta que se muere el paciente. Obviamente cuando tú tienes alrededor de 30 millones de personas atendidas a nivel nacional se pueden presentar esos casos. Pero a uno también le gustaría que la prensa nacional sacara no del caso que se murió – que no debería morirse nadie – sino el caso de las 30 millones de personas que están siendo atendidas en el país que antes no tenían acceso, eso también toca mirarlo. Entonces yo pienso que un socio adecuado para el estado han sido las aseguradoras, y ha sido beneficioso para el ciudadano. Ahora, como todo sistema, la gente va madurando, y en la medida en que madura, aprende a exigir, y en la medida en que empieza a exigir, pues la gente tiene que empezar a entender que el sistema contributivo y subsidiado, en sus planes básicos de salud tiene unos límites. Porque o si no empezamos a hacer, como pasó en un momento determinado, cirugías de belleza, cirugías plásticas, y eso tampoco. Entonces uno tiene que limitar las cosas.

P. ¿Cuál cree que ha sido el mejor logro de la implementación de la ley 100?

R. La cobertura. La cobertura. Yo creo que la cobertura fue buena para el país. Estos tuvo dos aspectos que pueden ser negativos, uno, la calidad de la prestación del servicio en un momento determinado, y la segunda la estandarización o reglamentación de una manera horizontal de toda la parte asistencial, es decir, los médicos y todo el mundo dejaron de ser de un nivel A y se estandarizaron, eso también, pues, no ha gustado, digamos, de la ley. Pero lo bueno, yo pienso que ha sido para mi gusto, la cobertura y las reglas claras para la prestación del servicio. Finalmente la gente tiene…mejor dicho, existe un marco, que le permite incluso por fuera del plan básico, tener acceso a través de la tutela. No es que lo estemos promoviendo, pero digamos, tiene acceso. El acceso es otra cosa que se esta dando, y obviamente la calidad.

P. ¿Cuál era el problema fundamental del sistema anterior?

La cobertura definitivamente. Si tu tienes, mejor dicho, fíjate en la ley 100 – la cobertura y el acceso – tu tenías, antes de la ley 100, tu tenías 4’750.000 personas que tenían acceso a salud, pero era con el 8% que pagaba el cotizante, 4% del empleador y 4% del cotizante, entonces se le dijo, señor, ponga 4% mas de su sueldo, y tiene derecho toda su familia, no importa que sean 2 o 10, personas, eso que dio, inmediatamente…pero adicional se le dio acceso con un punto mas de solidaridad de las personas que tienen mas de dos salarios mínimos, con un punto de su sueldo, al régimen subsidiado, y 18 millones de personas están en eso, gente que no tenía acceso absolutamente a nada, y que antes iban por vinculados o por caridad, a los hospitales llegaban y por caridad. Hoy en día esas personas también tienen una identificación, un carné y tienen forma de reclamar, entonces yo pienso que se ha mejorado, todo eso es de cobertura, o sea, la gente tiene acceso. Faltaba entrar en qué, en la parte de calidad y ahí es donde estamos trabajando.

P. ¿Qué piensa que se podría mejorar?

R. Pues yo pienso que la ley 100 ahorita con su reforma de la 1122 de marzo de este año, pues tiene unas mejoras. Y yo pienso que ahí es donde está…lo que hay que hacer es mirar, si tu comparas con cada decreto que fue lo que mejoró, se está promulgando para que tengamos información, se está promulgando para que tengamos acceso a sitios remotos a través de telemedicina, se está promulgando para que la gente tenga calidad en el servicio, en las IPS publicas, se les está diciendo a las EPS y ARS que tienen que prestar servicio de calidad, y que los dineros de la salud no son para crear clínicas, sino para utilizar la red, se están implementando muchas normas que están mejorando en la calidad, en la atención, y en el destino final del usuario. Si tu miras toda la reforma esta destinada a la calidad de la atención y el acceso a la atención del usuario, eso es lo que se va a mejorar. Eso es lo que dice la nueva reforma, si uno la lee con detenimiento, pues se da cuenta de que allá va.

P. Y las fallas que se han presentado, como por ejemplo la tutelitas y la excesiva creación de clínicas nuevas, ¿a qué cree que obedeció?

R. Yo creo que, simplemente porque las reglas no fueron claras. Y la tutela es porque, si tu miras el último informe, no me acuerdo, pero el 70% de las tutelas que se llenan por salud son de cosas que la gente tiene derecho, entonces lo que pasa es que toca decirles a las aseguradoras que hagan las cosas bien, nosotros como ministerio no lo podemos hacer, lo hace la Superintendencia, y están muy pendientes de mejorar ese tema. Simplemente es que se encontraron salidas y la gente las utilizó. Pero lo que estamos buscando es que no se haga…es decir, todo el mundo tiene derecho a ganar en esto, pero que no se gane de una forma que afecte la estabilidad ni del sistema, ni afecte la prestación del servicio, eso es fundamental. Lo que se tiene que hacer es…digamos que todas las cosas tienen su ciclo, en este ciclo cada vez se van mejorando los recobros, las cosas, cada cosa se va mejorando.

P. ¿Usted cree que ya podríamos estar llegando al final de este ciclo de tutelitis?

R. Yo pienso que con este tema, no, siempre va a existir, porque siempre va a haber algún servicio que este por fuera. Lo que sí deberíamos estar llegando es al término de la tutelitis por cosas que sí se tienen derecho. Si hay cosas a las que se tienen derecho tienen que regularse y aclararse, y darse, punto. Ahí se descarga muchísimo la parte operativa para manejar este tema. El otro tema…siempre va a existir, porque la única forma que la persona tiene derecho a eso es con la tutela para que se le recobre al estado, y el estado la cobra, porque tampoco se pueden poner planes ilimitados. No puede abrirse la puerta y siempre vamos a sufrir de ese tema. Habrá alguien que encuentre una salida distinta, por ahora no la veo tan clara.

P. ¿Qué implicaciones tiene esto para las EPS, las recarga, o no las afecta?

R. Sí, claro que las recarga, porque mira, ellos que hacen, ponen una tutela, si no se cumple, entonces también les pasa lo que le está pasando al presidente de Cajanal, que se la pasa metido en la cárcel, o sea los representantes legales de las EPS si llegan a hacer desacato también van para la cárcel, hemos sabido de algunos que han terminado en la cárcel por desacato. Pero entonces llega la tutela, y entonces uno dice, bueno, tuvieron que hacer todo un esfuerzo jurídico, y finalmente lo que se logra con esa tutela es que se haga un recobro para que el estado les pague, entonces pues, intentemos agilizar el proceso para que no tengamos que llegar a esos recobros, pero como yo estado no puedo pagar sino porque un juez me lo ordena entonces tenemos ese problema. Pero obviamente que las aseguradoras también tienen, las privadas y las públicas, tienen un esfuerzo administrativo muy alto, además muchos recursos, no solamente el esfuerzo, sino que ese esfuerzo implica una cantidad de tiempos que lo que hace es demorar, como tu lo has visto seguramente en muchos foros, los pagos. Entonces el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía), tiene una serie de cuentas en el administrador y en el operador, que es el encargo fiduciario, represadas porque no llegan completas, entonces vuelve otra vez, el cuento de los 400.000 o 900.000 millones de pesos, esa vaina es un mundo de plata que esta ahí represada. Y es porque tienen que hacerlo…todo esto es para todo el mundo, es un proceso.

P. ¿Qué implicaciones cree que tiene todo esto para el ciudadano?

R. O sea, si en un momento determinado, pues las aseguradoras si en un momento determinado pues no tienen recursos, porque la plata puede llegar a, a estar involucrada su estabilidad económica, entonces en un momento determinado pueden decir, mire, esto es de subsistencia entonces paran los servicios, pueden parar los servicios. Y vuelve otra vez el juego, entonces la Superintendencia viene y va, y las investigaciones y las cosas que se tienen que hacer. Pero definitivamente yo creo que uno de los temas que se esta discutiendo, y ahoritica bien fuerte es tratar de montar realmente el plan único de cuentas y de los servicios y manejar los estándares de contratación y eso va a agilizar muchísimo todo el tema, para recobros, para todo.

P. Sobre el SISBEN, ¿Cómo calificarías la gestión de ese sistema?

R. Empecemos aclarando el SISBEN, tú sabes que es una medida de clasificación de pobreza. Yo pienso que la medida que se ha indicado para manejar, o sea, los priorizados, que son las madres cabeza de familia, los desplazados, todas estas situaciones, los mayores de edad, la personas estrato 1 y 2 y algunas personas de estrato 3. Me parece que es el nivel de medida que ha tenido que tener el país para poder catalogar el régimen subsidiado. No se tenía cobertura, yo te decía hace un rato, no se tenía cobertura, y solo con el 1%, más otros egresos, porque el estado también pone otra plata ahí, se le está dando cobertura a más de 18 millones de personas en Colombia con esos dineros. Obviamente el plan de régimen subsidiado en Colombia, como no tienes que pagar nada, es más chiquito, un poquito más chiquito que el del régimen contributivo, pero la gente tiene acceso a muchas cosas, tiene consultas, laboratorios, muchas cosas, inclusive transplantes. Entonces si tú me preguntas qué pienso, yo pienso que ha sido uno de los mejores avances que ha tenido la Ley 100 para mí. Que lo que pasa es que la gente muchas veces es inconforme o se aprovecha de ciertas cosas para lograr más, pero en algún momento, la gente tiene que recordar que antes no tenían acceso a eso, y que tenían que irse por vinculado o por caridad. Hoy en día, el régimen subsidiado, por lo menos existe una cara al otro lado, a quién le puedo cobrar por esta persona que me llega, entonces yo sí creo que el régimen subsidiado es una situación que no se le ha perdido la responsabilidad por parte del estado, está muy pendiente el estado de eso. Ha entregado la administración a empresas que lo saben hacer y hacen el aseguramiento, y ellas prestan el servicio. Y pienso que, como todo, no, hay muchas cosas que mejorar, pero todo eso esta enmarcado ese mejorar dentro de la norma de calidad que se expidió desde el 2003 hacia acá.

P. Usted piensa que los medios han puesto más énfasis en los aspectos negativos que…

R. En los positivos, sí claro, totalmente, nunca van a decir que estamos cubriendo 18 (millones), sino por qué de los 18 hay tres personas que se murieron, pero depende de cómo tu los muestres, de cómo tu muestras eso. Eso es como decir ahora que el estado no esta haciendo a, b, o c cosas sabiendo que sí se están haciendo, puede que se muestren algunos errores en el proceso, somos humanos, como estatales también cometemos errores, a veces las decisiones no son tan rápidas, tan ágiles. Pero yo sí pienso que el régimen subsidiado ha sido de las cosas buenas que le han pasado al país, teniendo en cuenta que nuestros niveles de pobreza son mas del 70% de la población, y se esta cubriendo por ahí.

Conclusiones:

Respecto de esta entrevista puedo resaltar la forma cómo domina en los funcionarios del sistema de salud una lógica técnica en sus percepciones sobre el mismo. El entrevistado, tanto en su papel como funcionario público, como en su experiencia como funcionario privado, se concentra en los aspectos concernientes a la calidad, la cobertura y el acceso, y aún cuando se le indaga por el ciudadano, contesta con respuestas que aluden al tipo de proyectos que se emprenden, o a las entidades que están detrás de dichos proyectos. Lo anterior se ve de forma clara cuando pregunto al entrevistado acerca de las relaciones que establecen con la ciudadanía. El funcionario me narra una serie de relaciones institucionales que establecen desde el ministerio con diversas entidades adscritas, como por ejemplo, los municipios, las secretarías de salud, la Superintendencia de Salud, entre otros. Esto nos muestra cómo opera en el entrevistado una lógica que se vale de la explicación del andamiaje institucional para hablarme de la experiencia frente al sistema de salud.

Lo anterior también nos habla de la alta intermediación que atraviesa dicho andamiaje institucional, y la diversidad de actores que están involucrados en su funcionamiento. Esto puede explicar por qué el funcionario no nos puede hablar ni de ciudadanos, ni de su relación con la comunidad. La experiencia del entrevistado en el sistema de salud, tanto en sus cargos públicos, como en sus cargos privados, ha estado siempre mediada por un tercero, y él no ha tenido contacto directo con la comunidad, o con los ciudadanos. Las tareas que ha llevado a cabo en su trayectoria en el sistema de salud han sido delegadas a un intermediario, y eso explica por qué habla siempre de las relaciones que establecen con las entidades a quienes encargan cada tarea del funcionamiento del sistema de salud.

En este sentido, el lugar desde donde se sitúa el funcionario para analizar el caso de la salud en Colombia hace que no pueda hablar de la experiencia de los ciudadanos a los que afecta la política impulsada desde el ministerio, positiva o negativamente. El hecho de que el sistema de salud en Colombia esté organizado de esta forma hace que no haya posibilidad de que el funcionario se pueda encontrar con la experiencia del ciudadano frente a la implementación de la política pública.

El caso particular de las tutelas me permite ejemplificar de forma mas clara este desencuentro. Para el funcionario, el problema que trae la masiva demanda de tutelas es que se generan retrasos en los recobros, y en todo un proceso administrativo inherente al sistema, pero en la experiencia del usuario, la tutela implica una demora en el tratamiento, y esto no es percibido o advertido por el funcionario, ni siquiera cuando nos habla de calidad en la atención. Es claro que desde la institucionalidad hay una preocupación por el funcionamiento administrativo y la sostenibilidad financiera del sistema, mientras que, para el ciudadano, como resalté en la ficha de entrevista de usuario, la preocupación está centrada en la necesidad de recibir un tratamiento de forma rápida para la vida del paciente.

En este mismo sentido, al funcionario ver el lado administrativo y financiero del problema, olvida que en el medio están unos derechos constitucionalmente consagrados que debieran estar en el centro de todo el debate. En ningún momento el entrevistado me habló del derecho a la salud, ni del derecho a la vida, mientras que, en la experiencia del usuario, aún con el desconocimiento evidente del sistema (Ver Ficha Usuario), hay una percepción de una responsabilidad estatal frente a la garantía de la prestación del servicio.

Otro rasgo de la lógica técnica imperante en el funcionario entrevistado se ve reflejado en su insistencia en darnos cifras y números sobre cobertura, cantidad de afiliados, y aumento en los últimos 10 años, que puedan demostrar que la labor que han hecho como ‘estatales’ sí ha tenido efectos tangibles. Cuando el entrevistado me da todas estas cifras también muestra cómo él no puede ver casos particulares, ni ciudadanos frente al sistema de salud, sino un colectivo que afilian masivamente a través de las aseguradoras. Aquí se entiende por qué el no nos puede hablar ni de experiencias ni de relaciones, pues percibe un colectivo sujeto a una política pública, y su manera de mostrarnos los resultados es a través de unos números que nos puedan decir si la cobertura aumentó o no.

Acerca de esos colectivos, el entrevistado afirma que se comportan aún con cierta inmadurez, reflejada por ejemplo, en el cambio constante de aseguradoras por motivos irrelevantes. El funcionario también nos habla del abuso por parte de las aseguradoras en algunos casos, al negar tratamientos que sí están contenidos en el plan de servicios. Resulta importante resaltar que, aún reconociendo este tipo de fallas en el conocimiento del sistema por parte de la ciudadanía, no menciona ningún esfuerzo por parte del Ministerio o sus entidades adscritas por impulsar desde ahí un mayor conocimiento sobre los derechos y servicios garantizados. En cierto sentido, el hecho de saber que existe el mecanismo de la tutela, y que de alguna forma se ha generalizado aún dentro del desconocimiento de la gente, hace que no haya una preocupación por generar mayor conciencia sobre los derechos. Esto hace evidente, de nuevo, la forma como la salud tiene como rasgo particular ser una dicotomía entre un derecho y un servicio.

Por otro lado, considero importante resaltar aquí un aspecto anteriormente no advertido que tiene que ver con la difusión negativa que el funcionario considera ha tenido la ley 100 por parte de los medios de comunicación. Al respecto, el entrevistado piensa que no se ha manejado el tema de forma justa, puesto que no ha habido suficiente énfasis respecto de los avances que se han logrado gracias a esta política pública, y por el contrario, se ha mostrado de forma insistente algunos casos aislados de experiencias negativas que no reflejan el resultado global de la implementación de la Ley 100.

En general, todos los aspectos que he resaltado aquí hablan de una forma particular de gobernanza, en la medida en que muestran la posición del funcionario para hablar de ciertos temas, y también dan cuenta de qué aspectos del sistema de salud se resaltan como relevantes desde la institucionalidad. Aquí es importante marcar un contraste entre la experiencia del usuario y la experiencia del funcionario, puesto que me permite resaltar el desencuentro que hay entre las prioridades y expectativas de cada una de las partes. La respuesta institucional frente al ciudadano que espera ser ‘apoyado’ por el gobierno a través de la prestación de un servicio, se da a través de una serie de intermediaciones administrativas, legales y financieras, que si bien logran solucionar un problema, no logran dar una dimensión simbólica por parte del estado al ciudadano.