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Analyse

La prestación del servicio de salud en Colombia.

Tensiones entre derechos y servicios en el acceso al sistema de salud en Colombia

Par Marta Isabel Pereira Arana

26 janvier 2007

La implementación de la Ley 100 de 1993 que reemplazó el Sistema Nacional de Salud por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia dió lugar a diversas transformaciones en la forma cómo los individuos se relacionan con las instituciones estatales para acceder al servicio de salud. La corriente neoliberal que estuvo presente a lo largo de las discusiones y tuvo su eco en el resultado final de la reforma, implicó que la prestación del servicio de salud se haya convertido en un proceso en el que siempre hay un intermediario aún cuando el Estado colombiano constitucionalmente asume la responsabilidad en la prestación del servicio. Es por esto que la prestación del servicio a la salud en Colombia permite vislumbrar dinámicas particulares de la relación del ciudadano con el Estado, y en esa medida, estudiar las formas de la gobernanza para esta problemática en particular.

Table des matières

Introducción

La presente ficha se propone analizar la forma como la implementación de la Ley 100 de 1993 implico transformaciones para la forma como se relacionan los actores involucrados en el sistema de salud. La Ley 100 de 1993 es una reforma del Estado colombiano mediante la cual se implementó el nuevo sistema de salud y pensiones.

Mediante el estudio de la prestación de servicios en Colombia se puede entrar a formular una discusión sobre la forma como la gobernanza se entiende y practica en el país. Dado que los servicios públicos dan cuenta de un interés de los gobernados en sus garantías, y un interés de los gobernantes en derivar legitimidad de su prestación, un concepto amplio de gobernanza, que incluye al ciudadano, las instituciones, y los poderes locales, es clave para estudiar la regulación política que se da a partir de la prestación de un servicio como el de la salud.

El servicio de salud en Colombia presenta unas tensiones particulares que son efecto del andamiaje institucional creado en 1993. Esto hace que la prestación del servicio esté atravesada, al mismo tiempo, por una lógica técnica, y una lógica política, puesto que tanto el estado como el mercado constituyen actores centrales en el funcionamiento del sistema. En ese mismo sentido, el derecho a la salud constitucionalmente consagrado se diluye en la lógica del mercado que convierte la salud en un servicio y a los ciudadanos en clientes. Todo lo anterior implica desafíos a la forma como pensamos la gobernanza, y en esa medida estudiar el caso de la salud en Colombia entra a ser relevante para comprender las formas que aquí toma la relación entre gobernantes y gobernados. Teniendo en cuenta todo lo anterior, se procederá a analizar la reforma en diversos niveles.

Como primera medida, se hará un recuento del diagnóstico que llevó a los legisladores a proponer la reforma en el sistema de salud, las posturas presentes en el debate, y las que finalmente prevalecieron al momento de radicar la ley.

En segunda instancia se explicará a grandes rasgos el andamiaje institucional que prevé la Ley 100 para el sistema de salud, los criterios que lo guían, y como todo ello transforma la relación entre el ciudadano y el Estado respecto del sistema anterior.

Posteriormente se expondrán las fallas más relevantes del sistema según los investigadores que se han dedicado a estudiar el caso desde campos como el derecho, la ciencia política, y la administración, y también de acuerdo con la experiencia de actores involucrados como el ciudadano, el funcionario, y el médico. Consecuentemente se estudiará el efecto de las mismas en la relación entre el ciudadano y el Estado.

Por último, se expondrá cómo la prestación del servicio de salud posterior a la implementación de la Ley 100 de 1993 tiene efectos sobre esa relación entre gobernantes y gobernados, y la forma cómo ello implica transformaciones para la gobernanza en Colombia.

Antecedentes de la reforma al sistema de salud

Los antecedentes fundamentales de la Ley 100 de 1993 se encuentran formulados en la Constitución de 1991. En ella, la Asamblea Nacional Constituyente formula que la prestación del servicio de salud será responsabilidad del Estado colombiano, y esta se efectuara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia (Constitución Política de Colombia, Artículo 49). De esta forma, la promulgación de la nueva Constitución Política de Colombia sentó los precedentes sobre lo que posteriormente sería el sistema de salud, pero no estableció cual sería la forma que tomaría dicho sistema.

Cabe anotar que la constitución colombiana plantea avances en términos de garantía de derechos, pero tiene también un fuerte elemento de la corriente neoliberal en auge para aquel año (Ver Vásquez, Teófilo, ‘La Constitución de 1991, entre los derechos y el modelo de desarrollo’).

Los tres principios que guían la salud en la Constitución dan cuenta de ello, pues si bien la solidaridad es muestra del interés de transformar al Estado colombiano en un Estado Social de Derecho y hacer que los recursos sean asignados según las capacidades de las personas, la eficiencia da cuenta de un interés por delegar funciones al mercado y permitir que la regulación este en manos de la libre competencia, inclusive en el campo de la salud (Jaramillo, 1997: 33).

Todo lo anterior tuvo sus implicaciones en los debates que se dieron para la reforma al sistema de salud, y finalmente también tuvo sus repercusiones en el resultado final, esto es, en la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

A principios de los noventa en Colombia la prestación del servicio de salud funcionaba a través del Sistema Nacional de Salud (SNS), que se encontraba básicamente bajo el monopolio del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), entidad estatal encargada de afiliar, recibir cotizaciones, y prestar los servicios asistenciales.

Se consideraba que el sistema era poco funcional puesto que a pesar de haber funcionado por mas de 40 años, el ICSS había sido incapaz de asegurar universalidad en la cobertura de la población colombiana, puesto que para 1991, solo se reportaban como beneficiarios de la seguridad social a través del ICSS al 20.6% de la población, y esta institución era la que contaba con la mayor cantidad de afiliados en ese entonces (Jaramillo, 1997: 16).

Si bien se le reconocían algunas virtudes al sistema, la percepción general era que no había eficiencia en el aseguramiento y menos en la prestación del servicio. Ejemplo de lo anterior son las cifras que muestran que el ICSS no afilió a la familia del trabajador, dejando desprotegidos a una porción muy grande de la población, puesto que solo incluyó a la familia del trabajador del 18% de sus afiliados. Ante las dificultades del sistema, las personas más pudientes buscaban la prestación del servicio por vías particulares, lo cual era muestra de la alta fragmentación del sistema (Jaramillo, 1997: 32).

Teniendo en cuenta todas estas fallas, se empezó a gestar en el Congreso en 1991 la reforma al SNS. El artículo transitorio 57 de la Constitución creó la Comisión de Seguridad Social, que estaría encargada de desarrollar una propuesta respecto de la nueva normatividad de la Seguridad Social, teniendo en cuenta lo planteado en la Carta Política. Dicha Comisión debía estar integrada por representantes del gobierno, sindicatos, gremios económicos, movimiento políticos y sociales, campesinos, y trabajadores informales (Jaramillo, 1997: 40).

Es importante anotar aquí que, según Jaramillo (1997), la reforma no contempló en el debate de forma contundente ni a los usuarios del servicio ni a los profesionales de la salud. No se incluyó a quienes conocían mejor las fallas y virtudes del sistema, esto es, a los profesionales de la salud que trabajaban directamente en él. Por otro lado, en una publicación del Ministerio de Salud a propósito de la reforma al sistema de salud, se dice que hubo participación por parte de diversos sectores, incluyendo a la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, la Asociación de Productores de Medicamentos, la Federación Medica Colombiana, la Asociación Colombiana de Hospitales, y la Academia Nacional de Medicina (Ministerio de Salud, 1994). Esto contradice lo que dice Jaramillo en su libro, y habría que ahondar más en una revisión de las propuestas y los debates presentados en el marco de la reforma del sistema de salud entre 1992 y 1993 para poder decir algo concluyente al respecto.

Según Jaramillo (1997), las propuestas de reforma al sistema que se presentaron entre 1992 y 1993 se pueden agrupar en dos corrientes básicas. Los primeros propugnaban por una socialización y universalización de la prestación del servicio de salud a través de la ampliación de la cobertura y sin considerar la competencia en el aseguramiento como una opción. Los segundos defendían que la mejor opción era dar a todos los usuarios del servicio la libre elección, argumentando que ello defendería los principios democráticos, y además la competencia estimularía en el sistema la eficiencia y la calidad. Los detractores de esta postura en su forma más radical sustentaban que esto conduciría a una chilenización del sistema, es decir, a una completa privatización que termina excluyendo a sectores de la población a los que no es rentable afiliar (Ver Jaramillo, 1997, Capitulo 1).

El resultado – la Ley 100 de 1993- es una mezcla de ambas corrientes. Por un lado, se procuró que el elemento de la solidaridad estuviera presente en todo el sistema, pero también se permitió que la lógica del mercado primara para que así hubiera un mejoramiento en la calidad y se despojara al Instituto de Seguros Sociales (anterior ICSS) de su carácter monopólico sobre la afiliación, cotización y prestación de servicios. De ahí que el actual sistema de salud en Colombia este atravesado por una tensión entre prestarse como un derecho o como un servicio, lo cual nos remonta a hablar de ciudadanos, o de usuarios. Todo esto implica que la relación entre gobernantes y gobernados se diluya entre la intermediación de las diversas entidades involucradas en el sistema, aun cuando haya un deber constitucional de garantizar que dichos intermediaros presten el servicio con calidad y eficiencia

La Ley 100 de 1993: Creación del Sistema General del Seguridad Social en Salud (SGSSS)

En diciembre de 1993 se sancionó la Ley 100 que reformó el sistema de salud y el sistema de pensiones. Para efectos de ésta ficha, el análisis se concentrará en la creación del SGSSS y como éste transformó la oferta institucional en salud del país.

La reforma contempla principios adicionales a los planteados en la Constitución. De la corriente que propugnaba por la solidaridad en el servicio, están presentes los principios de integralidad, obligatoriedad, equidad y unidad. De la corriente neoliberal están presentes la libre elección y la eficiencia. Adicionalmente, y como resultado de los procesos de descentralización que tuvieron lugar en Colombia en la década de los 80 y 90, se incluyeron los principios de descentralización, subsidiariedad, complementariedad, concurrencia, autonomía de las instituciones, y participación comunitaria (Ver Jaramillo, 1997, Capítulo 5).

El espíritu general de la reforma le apuesta a un sistema que combine la solidaridad en los subsidios con la apertura de la prestación del servicio al mercado para proveer al usuario la libre elección sobre el acceso a la salud.

Así, el sistema se organizó de tal forma que la población afiliada al sistema a través de cotizaciones se agrupará en el régimen contributivo (RC), y la población afiliada gracias a los subsidios estatales se agrupara en el régimen subsidiado (RS).

Los trabajadores que se afilian al RC mediante las cotizaciones propias y las de sus empleadores, tramitan la prestación del servicio con las Entidades Promotoras de Salud (EPS).

Por su parte, el RS funciona a través de la financiación parafiscal, estatal, y de solidaridad del RC. Se creó el Sistema de Identificación de Beneficiarios (SISBEN), como mecanismo de selección de la población que requiere del subsidio estatal. Se diseñó para efectos de la identificación una encuesta que evalúa aspectos de la calidad de vida para determinar la necesidad del subsidio. Los usuarios del RS tramitan la prestación de servicios con las ARS, que inicialmente no estaban contempladas en la Ley, pero se crearon por decreto en 1995. Lo anterior convirtió a varias EPS en ARS (Jaramillo, 1997: 21).

Ambas instituciones ofrecen a sus usuarios un ‘paquete de servicios’ llamado el Plan Obligatorio de Salud (POS). El POS del RS contempla menos servicios que el del RC, lo cual de entrada plantea una desigualdad grave. La meta planteada en la Ley es que con el paso del tiempo el POS del RS alcance al del RC dependiendo de los recursos con los que cuente el primero.

Para la atención en salud, la reforma creó las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), que pueden ser de carácter publico, privado, o mixto. Se permite a las EPS tener sus propias IPS siempre y cuando sus afiliados puedan tener diferentes opciones para acceder al servicio. Todas las EPS y ARS contratan los servicios de tratamiento contemplados en el POS con las IPS.

La Ley 100 transformó a todos los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE), lo cual las ha obligado a impulsar su autogestión y que ellas logren ser autosostenibles financieramente mediante la venta de servicios a ARS y EPS en competencia con las IPS.

El SGSSS se organiza de la siguiente manera:

1. Régimen Contributivo:

Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes.

Entidad: EPS – Entidad Promotora de Salud (Privada, pública, o mixta)

Recursos: Cotización del empleador y del empelado.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS – Plan Obligatorio de Salud.

2. Régimen Subsidiado:

Afilia a: Beneficiarios de Subsidios.

Entidad: ARS – Administradora del Régimen Subsidiado (Privada, pública o mixta)

Recursos: Subsidios estatales, contribución parafiscal y solidaridad del régimen contributivo.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS-S – Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

Es claro que el sistema de salud en Colombia presenta desafíos para los ciudadanos, en tanto hay un sobrediseño técnico que el ciudadano muchas veces no comprende, y hace que los tramites burocráticos para el acceso a la salud se conviertan en obstáculos para la efectiva atención.

Claramente, la reforma creó instituciones, en su mayoría privadas, para la tramitación de todos los aspectos en la prestación del servicio de salud. Esto hace que la salud en Colombia este siempre en manos de un intermediario que es usualmente privado. Sin embargo, ello no quiere decir que se despoje al Estado de su responsabilidad en la vigilancia y control de la calidad del servicio, puesto que la Constitución establece que es deber del Estado garantizar la prestación del servicio de salud.

Lo anterior implica que el SGSSS impone al ciudadano una lógica política en la cual no siempre se le concibe como ciudadano, puesto que en la mayoría de las situaciones, se concibe como usuario o cliente de un servicio particular. Aún cuando el Estado se responsabiliza por la prestación del servicio de salud, hay siempre un intermediario que es generalmente privado a través del cual se tramita todo en los temas de salud. De esta forma, el individuo es ciudadano para reclamar la garantía de sus derechos, pero es usuario al acceder efectivamente al servicio en particular.

De esta forma, las relaciones entre el ciudadano y el Estado están mediadas siempre por las lógicas y criterios del mercado, para bien, o para mal, como será explicado en el siguiente apartado.

Las virtudes y las falencias del SGSSS

En este punto se presentan las fallas que resaltan como relevantes tanto los investigadores del tema, como las personas que fueron entrevistadas en las otras fichas que componen este cuaderno.

Hay un aspecto evidente que se transformó con la implementación de la Ley 100 y ese es la cobertura. Es innegable que ella ha aumentado significativamente en el transcurso de estos 13 años. Los objetivos en términos de cobertura era lograr 80% de cobertura para los más pobres en 1998 (Wiesner, 1995: 152) y cobertura del 100% a nivel nacional para el año 2000 (Carrasquilla y Patiño, 2002: 16).

Según José Gregorio Pachón, asesor de la Academia Nacional de Medicina, para el año 2002 se había alcanzado una cobertura estimada del 50% de la población total bajo el SGSSS.

Sin embargo, cobertura no siempre se traduce en acceso efectivo, y oportuno a servicios de calidad, y es por ello que la Ley 100 ha sido objeto de tantas críticas de diversos sectores de la población.

Según Natalia Paredes, investigadora del tema de la salud del CINEP (Centro de Investigación y Educación Popular), un primer aspecto a considerar consiste en la transformación de los hospitales públicos en ESE, que, conjugado con la aplicación de la Ley 344 de 1996, puso en riesgo la viabilidad de los hospitales que atienden a la población más vulnerable de la sociedad.

La Ley 344 de 1996 transformó la manera como el Estado le transfiere los recursos a los hospitales públicos. Previo a la promulgación de la Ley, estos recibían los recursos mediante subsidios a la oferta. A partir de 1996, los hospitales públicos reciben del Estado subsidios a la demanda, esto es, por venta de servicios a EPS y ARS en competencia con IPS. Lo que ha sucedido es que la población que tiene más recursos para atención en salud busca clínicas privadas, lo cual deja a los hospitales públicos con la atención de población subsidiada, o población que no esta afiliada al sistema en ninguna de sus dos forma. De esta manera, hay mucha presión económica sobre estos hospitales, pues se les pide que sean autosostenibles financieramente, pero las dinámicas de la competencia no se lo permiten (Paredes, 2000: 120).

En términos de la calidad del servicio, uno de los obstáculos mas evidentes de la implementación de la Ley 100 es la llamada ‘tutelitis’ de la que ha sido objeto la prestación de servicios. Ante la imposibilidad de muchos ciudadanos/usuarios de acceder al servicio del que requieren, la mejor solución resultó ser demandar tutelas, lo cual ha recargado el sistema judicial, además de ser un síntoma de lo problemático que es el servicio.

Como nos explica Francisco Azuero (2006), investigador de la Facultad de Administración de la Universidad de los Andes, la raíz de lo anterior esta en parte en que la salud, siendo un bien especial, dadas sus características negativas como la asimetría en la información, las externalidades y la incertidumbre, genera contratos incompletos. Lo que sucede cuando un contrato es incompleto, es que la racionalidad de cada una de las partes no es siempre conducente al cumplimiento del mismo, pues no se cuenta con la información suficiente.

Teniendo esto en mente, las partes de los contratos de salud (usuarios, EPS, ARS, IPS, etc.) no siempre tienen incentivos para cumplir con su parte. Los estudios muestran que las EPSs no cuentan con ningún incentivo para cumplir con arreglos extrajudiciales, o en general para prevenir la tutela, puesto que ella no le representa costos a la empresa, y es igual para ellos pagar antes o después de la demanda. Por el otro lado, el ciudadano cuenta con incentivos muy claros para presentar la demanda ante el incumplimiento de alguna de las instituciones. Dado que la Constitución del 91 propone que la tutela sea un mecanismo de defensa de derechos fundamentales accesible y de bajo costo, el usuario no se encuentra con muchos obstáculos para presentar la demanda en contraposición con los beneficios que puede recibir de ella (Azuero, 2006: 8).

Del lado del paciente, el hecho de tener que demandar una tutela por servicios requeridos hace que todo el proceso se demore mucho mas de lo que un paciente puede esperar por un tratamiento médico. Por demás, la demanda de una tutela, implica trámites burocráticos que se viven de forma pesada, al igual que toda la experiencia con el sistema de salud como tal. No existe por parte de los ciudadanos un conocimiento claro del funcionamiento del sistema, lo cual hace que se sientan perdidos ante situaciones como la negación del servicio. Los médicos juegan ahí un papel fundamental de asesoría y orientación, mientras no hay una preocupación evidente por parte de la institucionalidad por generar una pedagogía sobre el sistema que haga que la experiencia con el sistema de salud sea mas llevadera (Ver: Pereira Arana, Marta Isabel, ‘Entre médicos, aseguradoras, y estado: La complejidad institucional de la salud en Colombia’ y Pereira Arana, Marta Isabel, ‘El médico es médico, no financiero’)

Conclusión

Tras contextualizar la situación del derecho a la salud en Colombia después de la aplicación de la Ley 100 de 1993, podemos concluir que dicho proceso ha implicado retos para la gobernanza. Esto se debe a que la alta intermediación de la que es objeto la prestación del servicio hace que se presenten distorsiones en términos de la adjudicación de responsabilidades. El sistema de salud está atravesado por tres tensiones fundamentales, todas relacionadas entre sí, esto es, entre una lógica técnica y una lógica política, entre la responsabilidad del estado y la responsabilidad del mercado, y entre la experiencia de la persona como ciudadano, y la experiencia como usuario.

El politólogo chileno Norbert Lechner nos recuerda que la privatización de los servicios públicos como parte del proceso de modernización de los estados hace que la dimensión simbólica estatal quede perdida entre unos contratos comerciales. El autor reconoce que no es responsabilidad del mercado dar contenido a ese discurso simbólico, pero el estado, al ceder la prestación de servicios que garantiza como derechos, pierde la capacidad de ejercer dicho papel (Lechner, 2002: 51).

Si bien el autor no se refiere a la gobernanza de forma directa, sus planteamientos permiten relacionar dicho concepto con los retos que la libre elección en salud han implicado para la forma como el ciudadano se relaciona con el Estado.

Como se mencionó arriba, el ciudadano, al entrar a reclamar, o a tramitar su derecho a la salud, constitucionalmente consagrado frente a un intermediario privado para quien la salud es un negocio, se convierte en usuario, en cliente.

También resulta importante resaltar que la experiencia de los diversos actores involucrados en el sistema de salud está marcada por preocupaciones distintas, lo cual hace que no haya un punto de encuentro entre las expectativas de pacientes, médicos y funcionarios públicos. Aunque hay algunas preocupaciones comunes entre todos, cada quien prioriza aspectos diferentes que no necesariamente se complementan en un acceso efectivo al servicio. Por el lado del usuario, hay una preocupación por un acceso efectivo y rápido a un tratamiento que compromete la vida del paciente. Por el lado del funcionario público hay una preocupación por la sostenibilidad financiera del sistema. El medico por su parte, se preocupa por ofrecer un saber científico acorde con los avances actuales de la medicina, aun cuando el sistema de salud le presente restricciones al respecto. Todo esto hace que la experiencia del ciudadano se vea atravesada por las tensiones propias de la lógica técnica del sistema, y la relación que establecen con el estado sea confusa en tanto el intermediario no responde de manera efectiva ante las necesidades de tratamiento y atención. (Ver: Pereira Arana, Marta Isabel, ‘Entre médicos, aseguradoras, y estado: La complejidad institucional de la salud en Colombia’, Pereira Arana, Marta Isabel, ‘Lógicas técnicas y alta intermediación en el sistema de salud’, y Pereira Arana, Marta Isabel, ‘El médico es medico, no financiero’)

Sería relevante cuestionarse sobre la deseabilidad de ciertos remedios puramente económicos en términos de política pública. Si la gobernanza alude a una relación entre los intereses de los gobernantes y los gobernados, habría que dar un papel central a los intereses de los segundos, especialmente en el caso de la salud, de tal manera que aún cuando sean pacientes, los individuos sigan siendo ciudadanos.

Notes

Azuero, Francisco. (2006) La tutela y la provisión de salud en Colombia. Una explicación institucional. Galeras de Administración, # 9. Bogota: Universidad de los Andes.

Carrasquilla Gutiérrez, G. y Patiño Restrepo, J.F, eds. (2002). Foro Permanente sobre la Calidad de la Atención de la Salud. Bogotá: Academia Nacional de Medicina.

Jaramillo, Iván. (1997). El futuro de la salud en Colombia. La puesta en marcha de la Ley 100. Bogota: FESCOL, FRB, Fundación Corona.

Lechner, Norbert. (2002). Las sombras del mañana. La dimensión subjetiva de la política. Santiago: LOM Ediciones.

Ministerio de Salud (1994). La reforma a la seguridad social en salud. Antecedentes y resultados. Santa Fe de Bogota: Ministerio de Salud.

Paredes, Natalia. (1997). Transformaciones recientes del sector salud en Colombia y en el distrito. Controversia, #170,Cinep, Bogotá, mayo, pp. 125-150.

Paredes, Natalia. (2000). El deterioro de los derechos económicos y sociales a finales de los noventa en Colombia. Controversia, #176, Cinep, Bogotá, abril, pp. 105-129.

PEREIRA ARANA, Marta Isabel. Entre médicos, aseguradoras, y estado: La complejidad institucional de la salud en Colombia. ficha n° 13 - 20/12/2007; Lógicas técnicas y alta intermediación en el sistema de salud. ficha n° 14 - 20/12/2007; El médico es médico, no financiero. ficha n° 15 - 20/12/2007

VÁSQUEZ, Teófilo. (2006). La Constitución de 1991, entre los derechos y el modelo de desarrollo. En: [www.institut-gouvernance.org/es/analyse/fiche-analyse-238.html]

Wiesner Duran, E. (1995). La descentralización, el gasto social, y la gobernabilidad en Colombia. Santafé de Bogotá: Departamento Nacional de Planeación.

 

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