Nombre del entrevistado: Carlos Castro

Nota biográfica del entrevistado:

Médico internista hemato-oncólogo. Actualmente forma parte del cuerpo médico de la Fundación Santa Fe en Bogotá, donde también dirige el Instituto de Oncología Carlos Ardila Lulle. La Fundación Santa Fe es una institución de carácter privado que actualmente funciona como Institución Prestadora de Servicios (IPS) en el sistema de salud. En el pasado, el entrevistado se desempeñó como director nacional del Instituto Nacional de Cancerología, viceministro de salud, y director del Instituto Javeriano de Oncología. El Instituto Nacional de Cancerología es una de las entidades adscritas del Ministerio de Protección Social, y funciona como Empresa Social del Estado, dedicada a la investigación y la prestación de servicios.

Desde la reforma al existente sistema de salud en Colombia en 1993, la prestación del servicio se ha transformado en una intermediación que involucra médicos, aseguradores, y pacientes, haciendo que una relación antes directa como lo es la relación medico-paciente, esté siempre mediada por un tercero que se encarga de la afiliación y el aseguramiento. Todo lo anterior impone nuevas lógicas a la forma como los médicos ejercen su profesión en Colombia, y presenta desafíos en tanto el médico se ve abocado a jugar un rol político en el sistema de salud. En la presente entrevista se indaga por todos estos aspectos y la forma como ello nos habla de nuevas formas de concebir la gobernanza.

Introducción:

El actual sistema de salud en Colombia hace que la salud presente una dicotomía entre ser un servicio, y ser un derecho. Es un derecho en tanto se encuentra constitucionalmente consagrado bajo responsabilidad estatal, pero al mismo tiempo es un servicio, puesto que le legislación que define el andamiaje institucional del sistema entregó gran parte de la prestación del servicio a entes privados. En este contexto, presento una entrevista a un médico, que puede dar cuenta de la relación con los pacientes y las aseguradoras.

El desarrollo de la entrevista tiene como propósito indagar por las lógicas que impone el sistema de salud colombiano a la relación médico paciente, y la forma como los médicos han experimentado esas transformaciones. La entrevista da cuenta de la relación que tienen los médicos con los diversos actores involucrados en el sistema de salud, y de la posición que este médico en particular asume frente a las presiones que actualmente se ejercen sobre los profesionales de la salud desde diversos niveles.

Para una mayor comprensión de los temas desarrollados en esta entrevista es importante tener presente el marco institucional del sistema de salud en Colombia. En 1993, mediante la Ley 100, se creo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que organiza la prestación del servicio a través del régimen contributivo y el régimen subsidiado. El sistema se organizó de esta manera para que el servicio de salud se prestara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia planteados en la Constitución Política de Colombia de 1991. El espíritu de la ley consistía en entregar la administración y prestación del servicio a entes privados para lograr cobertura universal de la población, y hacer más eficiente el aseguramiento. El régimen subsidiado, destinado a beneficiar a la población mas vulnerable, se beneficiaria de la solidaridad en recursos por parte de los aportes del régimen contributivo.

El SGSSS se organiza de la siguiente manera:

1. Régimen Contributivo:

Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes.

Entidad: EPS – Entidad Promotora de Salud (Privada, pública, o mixta)

Recursos: Cotización del empleador y del empelado.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS – Plan Obligatorio de Salud.

2. Régimen Subsidiado:

Afilia a: Beneficiarios de Subsidios.

Entidad: ARS – Administradora del Régimen Subsidiado (Privada, pública o mixta)

Recursos: Subsidios estatales, contribución parafiscal y solidaridad del régimen contributivo.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS-S – Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

La implementación de la Ley 100 trajo un aumento considerable en la cobertura en servicios de salud en el país. Por otro lado, uno de los problemas de la implementación fue que se empezaron a negar tratamientos requeridos por los pacientes por parte de las EPS cuando estos no están contenidos en el POS (Plan Obligatorio de Salud), o cuando el afiliado no había cumplido las semanas cotizadas pertinentes. También se han presentado casos en los que las EPS niegan servicios que sí están contenidos en el POS, aprovechando la poca información que tiene la gente sobre lo que está cubierto y lo que no. Ante estas situaciones, se ha extendido el uso de la tutela como mecanismo de defensa del derecho fundamental a la vida que se encuentra comprometido cuando no se otorga un tratamiento de salud.

Desde su posición como médico, ¿cuál cree que es el vínculo que se establece con el paciente?

Yo creo que hay dos vínculos, casi diría que tres, uno, para mi, desde la óptica de médico con una visión de pronto un poco romántica, es que se crea o debería crearse – y trato de hacerlo yo en la practica – un vínculo espiritual. Yo no he conocido hacer medicina sin que haya ese vínculo espiritual, cosa que es difícil hoy en día con los cambios de la práctica. Cuando uno ve un paciente por primera vez uno ve en los ojos de esa persona usualmente muchos miedos, temores, incertidumbres, angustias, a veces hasta desconfianza, y es a través de ese vínculo que yo llamo espiritual que empieza a crearse una serie como de canales de comunicación entre dos seres humanos, dos seres humanos IGUALES, uno que esta especializado en un oficio que es la medicina, y el otro que tiene x o y oficio, que va en busca de orientación, de ayuda, de tratamiento, de consuelo, de alivio. Entonces hay un vínculo espiritual que yo creo que es muy importante. Luego, obviamente hay un vínculo profesional, en el cual esa persona viene a buscarlo a usted como profesional del área x, con la esperanza y con las expectativas de que usted se comporte como un profesional y le brinde a ese paciente todo su saber, con las limitaciones que hay, pero todo su saber, para intentar de resolverle un problema de diagnóstico o de tratamiento. Y viene un vínculo ya digamos…que lo pongo de tercero, no porque sea el menos importante, sino porque, por decir, es el mas ingrato, que es el vínculo…no se si la palabra sea comercial. Esa persona le va a pagar a usted, o un intermediario de esa persona le esta pagando a usted por su trabajo profesional, entonces hay un vínculo, no se si la palabra sea comercial, pero es un vínculo ‘yo te estoy pagando por tus servicios’, entonces, no se si la palabra comercial sea, pero no se me viene otra en este momento mejor. Un vínculo económico, de remuneración de mi trabajo, ‘yo te lo pago, me lo paga mi aseguradora’. Es un vínculo de intermediario, claramente el paciente si es particular te paga directamente la consulta, pero si es por aseguradora hay un tercer pagador. Entonces hay ese vínculo de que tú estas ofreciendo tu saber, es lo que tú vendes, tu mercancía, conocimiento de medicina. Ese es como el tercer vínculo. Y creo que los nombré en el orden en que yo considero que debe de hacerse. No estoy diciendo que el vínculo económico no sea importante porque uno vive de la carrera, es su oficio, la medicina, pero igualmente, si no existe remuneración porque es un hijo de un médico, por decir algo, o es un amigo tuyo, o es una persona que no tiene un peso, no porque no tenga un peso no lo vas a atender, eso se sale de este esquema de la cosa comercial, pero lo que si no se puede salir del esquema de la relación médico paciente es el vínculo espiritual y el vínculo profesional en el área de la medicina, eso dos si son sine qua non, deben existir, en la práctica de la medicina. El tercero, es importante, porque tampoco puede ser uno fariseo y decir, no, la medicina es el apostolado, no, uno tiene que pagar matrículas de los chinos, y vivir! No podemos ser fariseos, pero, yo creo que en el orden que te los mencioné, en mi sentir, es como debe ser, primero el vínculo espiritual, luego el vínculo profesional y tercero el económico o comercial.

Con la intermediación que mencionabas ahora, ¿cómo se transforma la relación con el paciente?

Ese punto es…es traumático. Antes uno hablaba que, mi paciente, no, antes de la reforma, de la ley, se hablaba de mi paciente, el termino mi era de posesión, jarto, pues nadie es de uno, pero los médicos teníamos ese lenguaje, ‘yo tengo mi paciente, te mando a mi paciente’, existía esa denominación, equivocada, obviamente, pero ese era el lenguaje. Hoy en día el mi, eso ya no existe, ya no existe ese sentido de posesión, creo que nunca ha existido, sino en las mentes de los médicos. Pero hoy es todavía mas dramático, porque, de quién es el paciente, ni siquiera es de las instituciones, yo no puedo decir que un paciente es de la Fundación Santa Fe, no, el paciente es del asegurador médico, la EPS te contrata a ti como médico y dice, te mando a mis pacientes, que están afiliados a mi compañía, y el asegurador se convierte en el dueño del paciente, dueño, pues entre comillas, porque si el paciente no está satisfecho, se cambia. La aseguradora asume cubrirle sus riesgos y lo manda a su red de prestadores, entonces el contrato es entre el asegurador y el profesional médico, o la institución médica, no paciente con médico. Entonces ese es el asunto del aseguramiento. Yo lo que le critico a veces hoy en día – yo sigo defendiendo la Ley 100, soy de los pocos médicos que todavía la defiende, aceptando que hay unas cosas que han salido como torcidas, y es que la plata de la salud es para salud, no para hacer un negocio, que fue como se volvió. Desafortunadamente los aseguradores han hecho mucha plata con la plata de la salud. La plata de la salud es para salud, no para enriquecerse en unos bolsillos de unos aseguradores cuyo negocio es ese, el negocio del aseguramiento, eso es un negocio como vender llantas. El que produce llantas vende llantas, el que produce seguros, vende seguros, ese es el asegurador de salud. Entonces todas estas grandes compañías que mueven BILLONES, no millones, billones de dinero, un porcentaje importante es de ganancias. Yo pienso que la salud, lamentablemente, el incremento de lo que se esta invirtiendo en salud que paso de 2.7 puntos del PIB a 10, se triplicó en 10 años la cantidad de dinero que se invierte en salud, yo no se si se vea reflejado en un mejor nivel de salud, no se si ya hayan hecho ese estudio, yo pensaría que si pero simplemente por intuición, no tengo el conocimiento del estudio que diga si se demuestra o no. Yo lo veo por cuestiones prácticas. Yo veo la empleada que va a mi casa, estaba afiliada al Seguro Social, la pobre señora cuando estaba enferma tenía que ir a las 4 de la mañana a hacer unas colas en la San Pedro y la atendían a las 11 mal atendida, y salía con una fórmula para la farmacia donde le decían agotado, agotado, agotado, todo el día para eso. Hoy en día esta misma señora esta afiliada a uno de esos aseguradores privados, y por teléfono pide la cita, se la dan en tal centro médico para las 11, y a las 11:15 la están atendiendo, y sale con una fórmula y le dan la droga. ¡Que cambio! Y muy bien atendida, en una clínica que no tiene nada que envidiarle a la Clínica Marly, a la Fundación Santa Fe, muy decente todo, la misma empleada doméstica que antes tenía que hacer unas colas…entonces uno dice, bueno, no se si será un ejemplo anecdótico, pero creo que en general. Que todavía hay problemas, si, pero es que aquí se nos olvida que antes había muchos mas problemas, antes había muchos mas problemas. Me molesta que…si, desafortunadamente muchas compañías han hecho muchos negocios, Saludcoop por ejemplo es una empresa que figura entre las 50 empresas mas importantes del país, tal y como ECOPETROL pues, y uno dice, ¿y de donde? Y siguen creciendo, y construyen clínicas, y de donde sale esa plata, pues de todos nosotros, los que estamos afiliados al sistema. Entonces uno dice…y Sanitas está haciendo universidades, y no se que, y esa plata sale es de la plata de salud. Pero bueno, esa es como una observación al margen que no es el motivo de esta entrevista, sino que se me sale, se me sale a veces…

¿Que destacaría como virtudes de lo que se ha logrado con la ley 100?

Bueno, yo creo que hay varias cosas. Cada quien habla de la feria según le va en ella. Yo creo que los médicos especialistas, o un grupo de los médicos especialistas, fueron perjudicados con la ley 100. Por ejemplo aquí, yo, ahí yo me veo retratado en esa situación. Antes de la ley 100 aquí venía una clientela toda particular que me pagaba mis honorarios, muy buenos, en efectivo, y yo tenía unos ingresos muy buenos, no puedo negarlo. Con la venida de la ley 100 la consulta de $100.000 se bajó a $20.000, entonces para mantener el mismo nivel de vida que tenía me toca trabajar tres y cuatro veces mas de lo que trabajaba antes. Entonces un grupo de especialistas que estaban acostumbrados a ganar muy buen dinero, se vieron entre comillas lesionados. Pero obviamente eso es una manera muy miope y estrecha de evaluar una ley, uno no puede juzgar una ley porque a mi me fue mal, hay que ver una cosa que va mas allá de la parte egoísta y personal, que es el país. Entonces si uno mira eso…en una conferencia que le escuché a Juan Luís Londoño, a quien admiré profundamente, el mencionaba de algún estudio que había hecho alguien, donde se mostraba que los ingresos de los médicos especialistas se habían reducido en un 30%, pero que el ingreso de los médicos generales – y la gran mayoría de los médicos son médicos generales – había aumentado a un monto mucho mayor del de un profesional recién egresado de cualquier otra área. Y eso los médicos por lo general no lo aceptan, pero por desconocimiento de la realidad. Entonces, uno los oye, como es posible que le estén ofreciendo a un médico que trabaja ocho horas dos millones de pesos…eso es el colmo. Entonces eso es lo que yo recuerdo que Juan Luís Londoño decía, que gracias a la ley 100 se aumentó el trabajo para los médicos, que mal remunerados…pues de pronto no están tan bien remunerados como un especialista, pues obviamente, pero tienen un trabajo.

¿Que piensa del alto uso de la tutela por parte de los pacientes?

Colombia es un país sui generis, finalmente, no es de extrañar cuando uno esta en manos del sagrado corazón, que en vos confío. Entonces, este país, desde la Constitución del 91 incluyó la tutela. Tutela, que es un mecanismo jurídico muy útil, muy eficaz, la tutela se cumple, con todo el rigor de la ley. Y es un mecanismo democrático que favorece a las clases menos privilegiadas. Es una herramienta que consagra la constitución que es nuestra carta magna, nuestra fe de bautizo, y que obviamente se hizo pensando en los más débiles, pero que hoy en día uno mira donde están las tutelas, y usualmente son los ricos los que la utilizan. Yo quisiera saber cuantas tutelas han favorecido a los pobres y cuantas tutelas han favorecido a los ricos. Yo aquí tengo gente multimillonaria, pero multimillonaria que podría pagar tratamientos de cáncer muy costosos, que están pagando lo mínimo por triquiñuelas que se inventan, y además tutelan para que el sistema con la plata de todos nosotros, de manera solidaria le paga al rico tratamientos que podría el pagar de su bolsillo, y ese es un estudio que están en mora de hacerlo. Yo en eso soy muy socialista, porque, carajo, aquí terminan los pobres…uno ve muchos multimillonarios recibiendo una droga carísima, a veces los jueces la niegan, pero la mayoría de las veces pasa la tutela. Y yo tengo conocimiento de muchos casos, que gracias a la tutela están recibiendo tratamientos que, miércoles, pero también, mucha gente pobre que esta recibiendo unos tratamientos a los que no pudieran acceder si no existiera el mecanismo de la tutela y la ley 100, eso es cierto. Entonces digo yo que a la tutela se apela cuando en un sistema de salud las cosas no son claras. Aquí uno de los problemas del sistema de salud es que es un sistema con unos recursos de salud limitados, somos un país pobre, pero de beneficios ilimitados vía la tutela. Y eso hace que inevitablemente toquemos un tema muy delicado, espinoso, y es la viabilidad financiera del sistema de salud en Colombia. En un país en el que tenemos los recursos limitados como los tenemos, tenemos que mirar como sociedad, como estado, cómo utilizamos los pocos pesitos que tenemos en el bolsillo. Aquí en Colombia estamos gastando, bien o mal - eso queda para discusión - una ingente cantidad de dinero que de pronto son cuestionables en el sentido en el que para prolongarle la vida a una persona dos o tres meses hay que gastar 100 millones de pesos. Alguien me decía, pero es que cuanto valen tres meses de la vida de alguien, y yo le decía, pues eso nadie lo puede decir, y quién soy yo para ponerle precio a eso, pero alguien tiene que pagar, de eso si no hay duda. Entonces, qué es lo que es socialmente correcto, gastar o malgastar en un tratamiento de 100 millones de pesos para aumentarle la vida a una persona en tres meses, o socialmente lo correcto sería por ejemplo asegurarle la educación a los hijos de esa persona que van a quedar huérfanos. ¿Qué es lo socialmente correcto? Pero es una cosa que hay que mirarla con esos ojos de realismo práctico, y esas son decisiones políticas. Yo creo que el problema de la salud en Colombia no es un problema médico. Es un problema político y financiero. Está Colombia en capacidad de pagar todos estos tratamientos de la tecnología médica – muy buenos, yo soy el primero en aplaudir los avances médicos que tenemos, que son posibles en su gran mayoría gracias a la industria farmacéutica, que investigan, que pagan los estudios, ellos venden droga, esa es la mercancía de ellos, la medicación, su negocio es vender medicación, costosísima, es muy cara. Pero, ¿es un problema médico? Es un problema financiero. Si yo estoy aquí en frente de una paciente que requiere una medicación carísima, 100 millones de pesos en esa droga, no le va a dar la cura pero le va a prolongar la vida, entonces yo como médico, yo digo, bueno, yo se que existe esta droga, que potencialmente la puede curar o prolongarle la vida, pero que es carísima, entonces yo digo, no para que le hago ese mal. Yo le digo señora, usted se va a morir, no hay nada que hacer, póngase en paz con dios, y le voy a dar morfina para que no tenga dolor. Ahí estoy hablando como ser humano, estoy siendo compasivo, pero no le di a la paciente la información científica, que existía esa droga, entonces, estoy cumpliendo con mi primer precepto, con lo espiritual, cosa que es mandatoria, pero fallé en la parte médica, porque no le dije a la paciente que existía esa droga, ‘ah, que porque es muy cara’, es que, el médico es médico, no es financiero, no es el ministro de hacienda, no es el presidente del Banco de la República, yo soy médico, y yo tengo la responsabilidad de decirle, mire, existe esta droga, vale mucha plata, yo no se si tu seguro te la va a cubrir, pero yo tengo la obligación moral y ética de decirte que existe esta droga. Pero si yo me quedo callado, por obedecer presiones de las aseguradoras que me dicen, no mencione esa droga chino, porque si usted llega a mencionar esa droga me va a costar a mí 100 millones de pesos y yo estoy quebrado, entonces si usted llega a mencionar esa droga lo saco del cuadro médico, entonces le digo al hospital que le voy a quitar los pacientes y entonces lo voy a botar a usted. Presiones que existen, yo me retiré de una institución por eso…a ver, a ver, a qué estamos jugando, yo le trabajo a mi paciente, o le trabajo a la empresa farmacéutica para que venda la droga, o le estoy trabajando al asegurador para que haga plata el asegurador, y el paciente entonces en donde, no, la razón de ser de la medicina es el paciente, el ser humano. Que si, que todo eso vale plata, eso es un problema financiero y político, de nuestros políticos, pues hay que mirar, está Colombia en capacidad de pagar eso si o no. No, que no tenemos plata, entonces listo, entonces se legisla: aquí en Colombia no se utiliza droga alto costo porque no tenemos cómo pagarla. En Canadá, que es un país rico, hay dos provincias de las 12 que tiene Canadá, creo, que dan esa droga alto costo, solo dos, en las otras provincias, si usted esta allá y necesita esa droga, le dicen cómprela, cómprela usted, esta provincia no le va a dar esa droga, y punto, ya, se acabó, y es Canadá. No, aquí si, le damos, a la topa tolondra, ochas y panochas. Los tratamientos médicos son cada vez más costosos, pero existen, y uno como médico tiene la obligación de decir que existe esa droga, pero uno también tiene que considerar como lo vamos a pagar. Pero esto es, vuelvo y repito, un problema político y financiero, que no nos compete a nosotros, yo soy médico, yo tengo la obligación de decirle a mi paciente vea, existe esto, no se como sea con tu asegurador, pero…doctor, voy a poner tutela, bueno. El médico no es el ministro de hacienda, el médico no es el político que va a determinar las decisiones. Eso es así, uno es médico, no quiere decir que uno no tenga sensibilidad social, ni que uno no sepa de la responsabilidad de saber que estamos en un país pobre, pero eso ya corresponde a los legisladores, que digan, no, aquí en Colombia no tenemos la plata para pagar esa droga, entonces bueno, no se da. Pero mientras no se legisle uno tiene la obligación de decir, bueno, mira, existe esta droga. Pero lo que si yo estoy en contra, y esa es mi posición, porque yo tengo que defender al cuerpo médico, es que a los médicos no tienen porque endilgarnos la responsabilidad de dar a nuestros pacientes una medicina de 1970 cuando estamos en el 2007. Porque eso es lo que a veces hacen los aseguradores, no, que tienes que medicar la droga que esta en el POS, si maestro, pero es que esa droga es de 1970, y estamos en el 2007 donde hay mil cantidad de drogas nuevas que no están incluidas en el POS por a, b, o c razón, y entonces?

¿Cómo los afectan las restricciones del POS?

Yo no tengo ese problema, pero soy yo, yo, a manera individual, yo estoy aquí en la Fundación Santa Fe donde la mayoría de los pacientes son de medicina prepagada. Pero si yo me pongo en los zapatos de un colega que esta trabajando con un salario en una EPS, y allá me llega un paciente, y yo le formulo una droga que vale un poco de plata, indicada, si, pero probablemente el auditor de allá me va a decir, a ver, Castro, qué es esa formula, eso vale un millón de pesos hermano, no, no, vea aquí hay una que vale $10.000, y eso pues es mas o menos lo mismo…no, pero…ah no, no la vas a cambiar, no señor, yo no la voy a cambiar, ah, listo, muy bien, pasa por tu cheque al final del mes. Ahí lo que se defiende es la ética de la profesión médica, que para mi es vital, es intocable, y hay que defenderla contra las presiones de las aseguradoras, contra las presiones de la industria farmacéutica que también, hay que decirlo, algunas, no todas, estimulan de manera perversa que se formulen tratamientos absurdos, costosísimos, que no sirven para nada, y hay médicos que caen en esa tentación, también hay que decirlo. En eso hay muchas perversidades, como el mundo.

¿Qué papel juegan en casos de tutela?

A veces cuando el paciente pone tutela, el juez manda un oficio, antes lo hacían ir a uno a Paloquemao, tienen guevo, uno no tiene tiempo de ir a Paloquemao, por dios, no, ya hoy mandan un oficio. Usualmente le piden, vea, mande la historia, explique por qué ese paciente necesita tal droga, y se anexa lo que se necesite, pues el juez no tiene ni idea de medicina, obviamente. Entonces ellos en su gran sabiduría, o en su estupidez, fallan, a favor o en contra. Pero sí, a eso se limita nuestra participación en las tutelas, a una parte estrictamente científica.

Y frente a los pacientes que a veces se encuentran perdidos frente a un sistema tan enredado…

Ah, claro. No es que nosotros estemos estimulando la tutela, sino que, doctor, que me la negaron, como así, y le muestran a uno, ‘se rechaza la petición’, señora, yo creo que tengo razón, y si le negaron allá, yo no estoy de acuerdo con esa negación, tu tienes una herramienta que te da la constitución colombiana que se llama la tutela, entonces vaya a la defensoría del pueblo que allá le dicen como, y van y hacen la tutela, y usualmente ganan, usualmente ganan.

Conclusiones:

De la entrevista presentada puedo resaltar algunos rasgos que resultan importantes para comprender las formas que toma la gobernanza en Colombia en el caso particular de la prestación del servicio de salud.

Resulta clave resaltar lo concerniente a la percepción que tiene el médico de que la tutela es ampliamente usada por gente rica que podría costear sus tratamientos y se vale de un mecanismo judicial para cobrar al estado el cubrimiento de dichos tratamientos, que generalmente son muy costosos. El entrevistado siente indignación al respecto, puesto que considera que hay un uso perverso de un mecanismo que debiera ser para la gente mas necesitada, y no para que el estado asumiera los gastos de aquellos que los pueden asumir por si mismos.

Otro punto importante que emerge dentro de la perspectiva del médico frente a las transformaciones de la ley 100, tiene que ver con la forma como él mismo ha experimentado esos cambios. Desde su posición como especialista nos dice que ha habido un retroceso en cuanto a los ingresos que reciben, pero resalta también que esto ha ido acompañado de un aumento de trabajo para médicos generales, cosa que resalta como una virtud de la ley 100.

El aspecto mas importante que podemos resaltar de la entrevista es aquel que nos habla de la intermediación en el esquema institucional en que el opera el servicio en Colombia. El entrevistado nos habla de forma muy clara de la transformación que ha atravesado la relación que establecen con el paciente debido a la intermediación de los aseguradores, que antes de la Ley 100 no se presentaba. Para el entrevistado, esto ha implicado que se diluye la relación directa entre el médico y el paciente, en la medida en que ya no hay un sentido de posesión o pertenencia, puesto que cada paciente esta sujeto a su EPS, actor que define donde cual profesional irá el afiliado. Para el médico entrevistado esto se ha experimentado de forma dramática, puesto que la forma como habían ejercido la medicina hasta entonces se ve radicalmente transformada no solo en el aspecto económico, sino también en un nivel personal.

Dicha intermediación tiene efectos en otro nivel. El hecho de que la aseguradora entre a jugar el papel que juega hoy en el proceso del tratamiento del paciente, hace que se ejerzan por parte de las EPS enormes presiones sobre los médicos para recortar gastos y ofrecer una medicina que se encuentra por debajo de los estándares científicos actuales. Según el entrevistado, las aseguradoras ejercen esta presión a través de medidas como por ejemplo la expulsión del cuadro medico de la entidad en caso de no apegarse a los medicamentos del POS que son menos costosos que algunos medicamentos que son más efectivos y no se encuentran contenidos en el plan. Para el entrevistado esta situación resulta ofensiva para la práctica médica, en la medida en que no se permite ofrecer al paciente un saber profesional que cuenta con avances tecnológicos que son potencialmente curativos, o al menos paliativos. Según el entrevistado hay una desactualización en los medicamentos que ofrece el sistema de salud a través del POS, y eso hace que los médicos se encuentren en una tensión entre ofrecer lo que el sistema ofrece, y ofrecer el mejor tratamiento posible.

Para el médico entrevistado emerge aquí un punto que resulta clave resaltar. Al hablarnos de esta situación el entrevistado nos dice que los problemas de los recursos en Colombia para la salud son un problema político y financiero, no médico, y que, por lo tanto, no se deben exigir ni esperar de los médicos consideraciones de este tipo. Sin embargo, es importante señalar que aún cuando el entrevistado no quisiera asumir posiciones políticas al respecto, la lógica misma del sistema de salud hace que actualmente en Colombia los médicos ejerzan un papel que tiene un significado político que no podemos ignorar.

A través de la presión profesional que ejercen los médicos por ofrecer el mejor tratamiento posible, se están desafiando los límites de lo que el sistema de salud colombiano puede financiar con los recursos escasos de los que el mismo entrevistado es conciente. Los cuestionamientos que el médico entrevistado se plantea nos hablan de una preocupación desde la profesión de la salud por equilibrar un saber profesional con una sociedad que no está en capacidad de costear los tratamientos que dicho saber ofrece, pero cuyo cumplimiento esta constitucionalmente consagrado como derecho. Hay aquí tensiones por parte del cuerpo médico entre consideraciones científicas, financieras y políticas, aún cuando el médico nos dice que su responsabilidad es solo científica.

Todo lo anterior impone lógicas particulares a las formas que toma la gobernanza en Colombia. Si bien el médico no es un representante del estado, los elementos anteriormente señalados hacen que juegue un rol político frente al estado, y frente a los ciudadanos. Esto genera reclamos por parte de los gobernados a sus gobiernos, reclamando una atención que, gracias a los médicos, saben que es mejor de la que pueden estar recibiendo con el sistema existente.