Nombre de la entrevistada: Flor Elena Silva

Nota biográfica de la entrevistada: Ama de casa, madre de un niño de 10 años con enfermedad hepática crónica.

Desde 1993, cuando se implementó la Ley 100 que reformó el sistema de salud en Colombia, se han venido presentando situaciones particulares para la relación entre el ciudadano y el estado. El nuevo sistema de salud entregó la afiliación y el aseguramiento a entidades privadas, pero ante el incumplimiento de lo requerido por los pacientes, el ciudadano se vio abocado a tomar medidas que involucran al estado, como lo es la demanda de una tutela para la consecución de los tratamientos médicos. La entrevista que presento a continuación muestra la experiencia de una madre demandando una tutela para su hijo. A través de esta entrevista podemos ver de forma clara la manera como se experimenta el estado en el sistema de salud, y como ello da forma a la relación que se establece con el mismo. También nos muestra las percepciones sobre las aseguradoras, el gobierno, y la calidad del servicio.

Introducción

La entrevista que presento a continuación forma parte de un conjunto de entrevistas que desarrollé para mi monografía de grado en Ciencia Política sobre la relación entre el estado y el ciudadano en el marco institucional del sistema de salud en Colombia. Realicé esta entrevista en una visita a la sede de la Asociación de enfermos hepáticos y renales en Bogotá, donde estaba esta señora tramitando la demanda de una tutela a su EPS (Entidad de Promotora de Salud) frente a la negación de un tratamiento para la enfermedad de su hijo de 10 años.

Hice la entrevista con una guía de preguntas que desarrollé para el proyecto de monografía de grado, por lo tanto, las preguntas están encaminadas a tratar los temas específicos que en ese momento procuraba investigar, como por ejemplo, el conocimientos sobre el derecho a la salud, y si el acceso al servicio de salud constituía un mecanismo a través del cual se construía legitimidad hacia el estado colombiano.

En el texto que presento a continuación la entrevistada narra su experiencia de demanda de tutela por el tratamiento de su hijo de 10 años que padece una enfermedad hepática crónica, con consecuencias que afectan otros órganos. La entrevistada estaba afiliada a una EPS que le había prestado buen servicio, pero ella se encontraba inconforme con el hecho de que la cambiaran de hospitales y clínicas de forma constante. Al haberse cambiado de EPS, la nueva entidad le negó un tratamiento de control que requiere el niño dos veces al año, argumentando que eran órdenes de la Superintendencia de Salud (organismo de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud). La entrevistada acudió a la Asociación de enfermos hepáticos y renales buscando asesoría, y ahí le recomendaron entablar una acción de tutela contra la EPS. El tratamiento negado por la EPS tiene un valor de $3’500.000 (U$ 1750), y el niño requiere del mismo como mínimo dos veces al año, esto es, si no se presenta ninguna eventualidad. Al momento de la entrevista la señora se encontraba aún en los trámites de la demanda.

Para una mayor comprensión de los temas desarrollados en ésta entrevista es importante tener presente el marco institucional del sistema de salud en Colombia. En 1993, mediante la Ley 100, se creo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que organiza la prestación del servicio a través del régimen contributivo y el régimen subsidiado. El sistema se organizó de ésta manera para que el servicio de salud se prestara bajo los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia planteados en la Constitución Política de Colombia de 1991. El espíritu de la ley consistía en entregar la administración y prestación del servicio a entes privados para lograr cobertura universal de la población, y hacer más eficiente el aseguramiento. El régimen subsidiado, destinado a beneficiar a la población mas vulnerable, se beneficiaria de la solidaridad en recursos por parte de los aportes del régimen contributivo.

El SGSSS se organiza de la siguiente manera:

1. Régimen Contributivo:

Afilia a: Empleados cotizantes, e independientes cotizantes.

Entidad: EPS – Entidad Promotora de Salud (Privada, pública, o mixta)

Recursos: Cotización del empleador y del empelado.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS – Plan Obligatorio de Salud.

2. Régimen Subsidiado:

Afilia a: Beneficiarios de Subsidios.

Entidad: ARS – Administradora del Régimen Subsidiado (Privada, pública o mixta)

Recursos: Subsidios estatales, contribución parafiscal y solidaridad del régimen contributivo.

Prestación de servicios: IPS – Institución Prestadora de Servicios, o ESE – Empresas Sociales del Estado.

Servicios Disponibles: POS-S – Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.

La implementación de la Ley 100 trajo un aumento considerable en la cobertura en servicios de salud en el país. Por otro lado, uno de los problemas de la implementación fue que se empezaron a negar tratamientos requeridos por los pacientes por parte de las EPS cuando estos no están contenidos en el POS (Plan Obligatorio de Salud), o cuando el afiliado no había cumplido las semanas cotizadas pertinentes. También se han presentado casos en los que las EPS niegan servicios que sí están contenidos en el POS, aprovechando la poca información que tiene la gente sobre lo que está cubierto y lo que no. Ante estas situaciones, se ha extendido el uso de la tutela como mecanismo de defensa del derecho fundamental a la vida que se encuentra comprometido cuando no se otorga un tratamiento de salud.

Entrevista

P. ¿Usted conoce algo sobre el derecho a la salud?

R. Nada.

P. ¿Qué se imagina de eso?

Pues me imagino, que derechos, o como de pronto yo le dije a la chica que atendía en Famisanar, me dijo pero no es mi culpa, y yo si, yo sé que no es su culpa, pues uno se altera, yo dije yo sé que no es su culpa, y quejarme ante usted es perdido el tiempo porque usted solamente cumple órdenes, pero me parece el colmo que el gobierno no proteja a su gente, y mas a los menos favorecidos, le dije yo, si uno que medio tiene, para de pronto, bueno listo, paguémoslo, porque ¡está la vida de mi hijo por medio!, pero entonces la gente que no tiene, ¿toca dejar morir sus pacientes?, ¿toca dejar morir sus hijos porque una EPS, o no una EPS, sino el gobierno, no ayuda a su gente que de verdad necesita?, eso fue lo que yo le comenté.

Entonces pienso yo, entonces para qué paga uno un seguro, empezando porque, ve uno casos de gente que van enfermas, les dan unas gotas de $4000, $5000 pesos (U$2.5), y no las cubre el seguro, entonces ¿de qué le sirve a uno? Si no cubre una bobada, ¿qué va a cubrir una enfermedad grave?

Como le dije yo a la chica, si en estos momentos, mi hijo lleva un año sin ese control debido al cambio de EPS, debido a todo el trámite, lleva un año sin control, es la hora que yo no sé en qué estado están sus varices, si le llega a dar un sangrado, ¿tengo que dejarlo morir porque la EPS no me cubre? Bueno si hay la plata no importa, ¿pero si no la hay?

Como le dije yo a ella, no hablo de que se tenga o no se tenga, sino que en este momento yo creo que un 50% de la gente no tiene la disponibilidad económica, y ¿toca dejar morir sus pacientes por negligencia?

P. ¿Entonces la responsabilidad de quién sería?

R. Pues para mí del gobierno. Y lo que sumercé dice, que tenemos unos derechos, obviamente que los debemos tener, cuáles son, lamentablemente no lo sé.

P. ¿Ha averiguado?

R. No, créame que sí me han entrado ganas de saber, qué cubre o qué nos beneficia, el gobierno, o yo no sé quién hace esa cuestión allí, entonces si sumercé sabe, si me gustaría que me dijera.

• Ya le cuento-.

P. ¿Conoce la diferencia entre régimen contributivo y subsidiado?

R. No

• (Explicación de la diferencia)-.

P. ¿Piensa, de las experiencias que conoce de otra gente, que es igual el acceso que tiene usted, al que tiene la gente fuera de una EPS?

R. Pienso yo, si la gente que está en una EPS, y no resulta, pues la gente que no tiene, menos, porque bueno, aunque ahorita el famoso SISBEN…

P. ¿Usted piensa que es igual, mejor peor, en el SISBEN?

R. No, pues ahí no conozco, no he escuchado. Sé que hay una parte que paga, ¿el gobierno? Me imagino que es el gobierno. Pero entonces cual de los dos es mejor, ahí es donde queda la intriga…

P. ¿Usted que piensa?

R. No sé.

P. En los lugares donde fue, ¿cómo califica la calidad del servicio?

R. Ah no, hasta el momento no me puedo quejar, a pesar de todas las cuestiones, yo el único problema ha sido solamente ese, que ya sea culpa de la EPS, o en cierta manera yo no puedo decir directamente es culpable, simplemente, bueno, mi entidad no le está dando el tratamiento al niño. Pero donde he estado por parte de Saludcoop yo no me quejo, muy buena la atención. Todo, no he tenido complicaciones. Inclusive aún con Famisanar tampoco porque yo contentísima con que me lo hayan enviado otra vez a la Cardioinfantil, es donde lo conocen, ahoritica para qué, todos sus especialistas me lo atienden allá, y el único inconveniente es ese, no mas, porque si no, no tendría queja.

P. De otras cosas…usted me decía que no conoce mucho del derecho a la salud…

R. No

P. Pero, ¿a qué piensa que el niño tiene derecho?

R. Pues no sé, pienso yo, de pronto no sé si esté equivocada, si una persona que no tiene los recursos, hablando así en términos generales, que no tiene los recursos para una enfermedad grave, pero que tiene solución de poder sobrellevar, de poder controlar, de poder prolongar esa vida, pienso yo que tiene el gobierno, o haya una entidad y que tenga derecho a recibir sus medicamentos, a recibir su tratamiento, a que haya como formas asequibles de que se le pueda dar su tratamiento, pues de que tenga ese derecho, no será que de pronto todo lo paguen, pero si de una forma como mas asequible a la gente

P. En su caso, ¿piensa que ese derecho se ha cumplido hasta ahora?

R. Pues hasta antes de este problema pienso que sí, pero ya de aquí para allá….porque en un momento yo decía, por la salud de mi hijo, de donde sea, pero después uno se pone analizar, y cuando no haya, a quién me quejo. Entonces de ahí deduzco que si una persona, pues en este momento uno no quiere ser socialista ni nada de eso, pero porqué los de arriba, los que tienen platica, las mejores clínicas, los mejores médicos. Llega por ejemplo el hijo del presidente, y se lo aseguro, inmediatamente, pero como es un desconocido que no tiene nada, pues entonces dejémoslo morir porque, qué hacemos… lo veo de esa manera, ya en este momento uno dice, ¿uno qué?

P. Usted quien cree que es responsable de dar el servicio, cuál sería la instancia mayor…

R. Pues para mí la instancia mayor es el presidente, si ellos son los que se encargan de organizar las ramas, que de la salud, toda esa cuestión, como que ellos se pongan un poquito en los zapatos de los que no tienen probabilidades económicas. Porque yo digo, una institución, sí, pero una institución se rige por una mayor, y así sucesivamente. Porque, en este momento, Famisanar sí, pero ellos reciben órdenes, como lo que me dijo ella, de la superintendencia de salud, pero la superintendencia de salud la rige otro, y así y así sucesivamente. Por eso entonces yo decirle, palabras textuales, fulanito, no, pues yo creo que, en sí el gobierno, porque el presidente, ni siquiera el presidente se manda solo. Pues él da ideas y todo, pero eso van conjuntamente con otras personas, donde deciden si lo que dice el presidente se lleva a cabo o no.

P. ¿Usted siente que necesita fundamentos para quejarse?

R. Si, o sea, pues fundamentos…yo me guío por lo que me dijeron, el niño necesita tratamiento y si le niegan ahorita siempre le van a seguir negando, y cada vez que haya un procedimiento mayor en términos monetarios, lo van a seguir negando. Porque como le dije yo a la chica, ni siquiera la cita de la anestesia la cubre.

P. ¿Usted qué cree que implica que usted esté pagando sus servicios de salud?

R. Pues eso, obviamente, que todo no puede ser regalado, pero se supone que uno tiene…ahí si no sé explicar bien. Pero tengo entendido que eso es parecido al SISBEN, eso es qué, ¿subsidiado?

• Sí-

¿Y el otro es?

• Contributivo-

¿Especificado?

• Contributivo, que usted contribuye con su plata…

¿Pero igual la entidad qué hace?

• Pues es como si usted se afiliara a un club, usted se afilia al club, paga una cuota mensual, por esa afiliación la institución se compromete con usted a prestarle ciertos servicios, que son los servicios del POS, entonces es como un contrato.-

Entonces ya cuando se sale de ese preámbulo, hay que pagar ese excedente. ¿Y en el otro?

• En el otro la diferencia, es que usted también está…-

Contribuyendo

• Si, contribuyendo, pero el gobierno, está contribuyendo con la mitad o con la tercera parte.-

Bueno claro que esa es una gran diferencia, y nunca lo he averiguado, y me surge ahorita, ¿en el SISBEN uno paga una cuota de manejo, mensual? Por ejemplo una persona de nivel II, ¿hay que pagar una cuota mensual?

• Creo que no, al momento que necesiten pagan una parte de la consulta.-

Eso sí lo sé, pero yo me refiero en ese tope mensual

• No sé, creo que no-

Esa es la inquietud, que no la había pensado

P. ¿Usted como cree que eso tiene repercusiones?

R. Pues igual porque de acuerdo con su problema, y lo que le tienen que hacer le van a decir, bueno, tanto, lo que a usted le corresponde es tanto…la misma cuestión, si tiene…ya ahí tocaría mirar lo que sumercé esta diciendo, ¿a qué tenemos derecho? pues derecho, a la salud, a un bienestar de salud DIGNO, teniendo en cuenta también las posibilidades de las personas.

P. ¿Y qué es para usted un derecho a la salud digno?

R. Que haya atención, que no le nieguen los tratamientos, ya mirar de pronto, si las personas tienen los medios, pues buscar, tarifas, de que las personas puedan subsidiar esos gastos. Pues como yo le digo cuando hay los medios, pues uno lo hace por la salud, pero cuando no hay… Uno se pone a pensar, gente de viene de lejos, gente que no tiene escasamente para el transporte, y que, se han visto casos, de, qué pena, vea no la podemos atender, usted no aparece en el sistema, usted aquí debe, dos, tres meses, porque el patrón no le pago, por lo que haya sido, qué pena así se este muriendo ahí, no le dan el servicio, o no es así, ¿entonces? A eso es lo que yo digo, ¿por qué? Digno de que al menos un doctor que lo mire y le diga esto le va a pasar o esto tiene, pero ahí tirado sin un calmante ni nada. Hay doctores que de pronto de corazón se les mueve, y de pronto lo atienden sin cobrarle un peso, pero hay otros que no, porque ellos mismos dicen, no es que nosotros no nos podemos salir del POS, ¿entonces? Hay unos que le dicen a uno vea sumercé, para ese problema, yo le voy a dar esta cremita, pero es que eso no le sirve de nada, entonces yo le voy a dar esta, haga el esfuercito y cómprela para que tenga mejoría. Un día yo le dije, doctor pero ahí qué, ¿por qué? El dijo, porque el POS, y nosotros no nos podemos salir del POS, yo por mí se la doy, pero no puedo porque no se la va a cubrir, entonces mejor dicho, ya a manera de sugerencia. Si tiene la platica, cúrese rápido, y si no, pues ahí tenga paciencia, así de sencillo, ¿entonces?

P. ¿Usted siente que aún en la EPS y con el contrato que usted tiene con la EPS, cree que el estado o el gobierno tienen responsabilidad con usted?

R. No sé, pues obviamente que uno dice que sí, si nadie vela por nosotros, ¿entonces?

P. ¿Y ese alguien?

R. El gobierno. Un ejemplo, que sea equitativo. Por ejemplo los de ‘cuello blanco’ son los que llevan todos los beneficios. Dese cuenta no mas, cuanto gana un gobernador o un senador, millones, y aún así, para nadie es un secreto de que a veces se ven en cuentos ilícitos, y bueno en fin. Y por ejemplo un mínimo, para qué sirve un mínimo, el que hace maravillas con un mínimo es un mago. De pronto lo mejor no es que todo nos lo den, no, no, pero ser un poquito equitativo con esa gente que no tiene con qué. De pronto en este momento no lo pienso más en mí sino en las personas mas desfavorecidas, a la gente pobre que no tiene recursos, más que todo a eso voy. No sé sí tengan toda la responsabilidad o no, porque uno pone sus límites, pero pienso que yo que uno, o todos, tenemos derecho a una salud, a una educación DIGNA. Porque una cosa es que por decir, uno llega con su hijo, su esposo, o su mamá grave, y no hay condolencia, la gente no se preocupa, ah no, qué pena, aquí no aparece, señora, lo siento mucho, aquí no la podemos atender. Eso me parece INDIGNO. Entonces que por lo menos haya dignidad en la atención. Y ya de acuerdo con el gobierno, o no sé qué entidad tendrá que allí asumir, porque es que lamentablemente un país tan rico tan maravilloso, con tantas cosas y al final es el mas pobre, todo lo llevan es para el otro lado, o los que tienen más son los que lo aprovechan. Yo lo veo de esa manera.

P. ¿Usted qué espera de la tutela?

R. Pues que me salga a favor del niño

P. Y con ese resultado, ¿como se sentiría respecto del estado?

R. Pues agradecida, agradecida, vuelvo y le comento no es que no los den todo, pero que sea, que haya como esa facilidad para la gente que no tienen las posibilidades, que haya esa facilidad de poder, de SABER que le están respaldando en algo, que de verdad esta teniendo una ayuda, no simplemente porque sí.

P. ¿Usted está demandando por todo el tratamiento?

R. Sí, porque esa es la cuestión, porque, ejemplo, yo no hago nada, siempre me van a negar, puede que yo siempre me consiga los medios, pero siempre se va a incrementar ese precio, no sé hasta qué punto yo pueda seguir pagando. Ahora, tengo entendido que uno de los transplantes mas costosos es el de hígado, y si yo no tengo los medios para pagarlo, y no tengo una persona que me diga, hombre, tranquila, mire, yo la apoyo, yo le voy a dar esto, vamos a hacer una entidad que la va a apoyar y le va a tocar esto, pero SIEMPRE va a contar con este apoyo. Pero que le digan NO, todo corre por su cuenta, si me entiende, a eso es lo que yo digo, que haya apoyo, porque ¿entonces?

P. ¿Usted espera eso de la demanda?

R. Sí, tener el apoyo que he tenido siempre, porque eso es lo que uno siente, bueno uno está pagando, pero se le esta atendiendo bien. Yo le digo que yo no he tenido queja, para otras personas que ponen tutelas por bobadas, no, yo no me quejo del seguro, de donde he estado de la atención de los médicos, de las enfermeras, de la del aseo en adelante, yo no me quejo, de llegar a pedir una cita, una autorización, yo no me quejo de nada de eso, simplemente ahora, porque me doy cuenta de que lo que el necesita para su VIDA, no lo tiene, entonces tener ese apoyo también, no es más.

Conclusión

De la entrevista presentada puedo identificar varios puntos concernientes a la relación entre el ciudadano y el estado, las percepciones sobre el aparato burocrático, el sistema de salud, y la calidad en el servicio. Resalto estos dos aspectos de la entrevista puesto que contribuyen a la conceptualización acerca de las formas que toma la gobernanza en Colombia para el caso del sistema de salud, en tanto nos hablan de una relación entre gobernantes y gobernados, ya sea de forma directa, o a través de intermediarios.

Es importante resaltar la evidente falta de información con la que cuenta la entrevistada respecto del funcionamiento del sistema de salud, cosa que genera una sensación de perplejidad frente a las situaciones que se le presentan, por ejemplo, la negación del tratamiento. Cabe resaltar que la entrevistada es de nivel socioeconómico medio, puesto que ella misma afirma que podría tener los medios para pagar el tratamiento, pero aún así desconoce los derechos que están consagrados en temas de salud. Dicha falta de información constituye un problema para la forma como se experimenta el estado y las instituciones en el caso de la salud en tanto no hay en el andamiaje institucional del sistema orientación al respecto, por el contrario, la entrevistada solo fue asesorada por una asociación sin ánimo de lucro. Además, el desconocimiento frente al funcionamiento del sistema y las garantías de las que es sujeto su hijo, hacen que todo el proceso de consecución del tratamiento se prolongue, y esto genera desazón e incertidumbre en la entrevistada.

Respecto del funcionamiento del sistema de salud, la entrevistada tiene una percepción del aparato burocrático del estado como pesado y enredado, lo cual se ve reflejado en sus afirmaciones respecto de los diversos niveles de toma de decisiones, cosa que la hace sentirse perdida al pensar a quién acudir para tramitar la solución de su problema. En este mismo sentido, se hace claro la forma como hay ciertas expectativas sobre el gobierno o el estado frente a la prestación de estos servicios, aún cuando el andamiaje institucional del sistema de salud implique la privatización de los mismos. La entrevistada, aún dentro de su desconocimiento del aparato institucional, pero sabiendo que su aseguradora es privada, siente que el estado debiera ‘ayudarle’ para la consecución del tratamiento de su hijo, y en general espera que el estado preste garantías a sus ciudadanos. Esto nos habla de cierta construcción histórica a través de la cual hemos aprendido a esperar este tipo de garantías por parte del estado.

En el caso de la prestación del servicio de salud en Colombia esto implica desafíos a las formas que toma la gobernanza, recordando lo desarrollado en la ficha de análisis, en la medida en que la relación entre gobernantes y gobernados está marcada por una intermediación por parte de las aseguradoras privadas, que no pueden llevar la carga simbólica del estado, y tampoco cumplen los propósitos de eficiencia en el servicio que son el propósito de la privatización.

La entrevistada tiene una buena percepción respecto de la calidad del servicio, y considera que los problemas que se han presentado obedecen a ese aparato burocrático y las órdenes que se dictaminen desde ahí, es decir, a la intermediación que atraviesa el funcionamiento del sistema de salud. En ese mismo sentido, siente que la atención recibida por parte de médicos, enfermeras, y demás, ha sido siempre buena, y que en cualquier caso, cuando los médicos no prestan el mejor servicio posible, obedece a la lógica misma del sistema de salud que no les permite salirse de los márgenes del POS.

Otro punto que emerge dentro de la entrevista tiene que ver con la forma como la experiencia frente al sistema de salud involucra la forma como la persona experimenta la jerarquía social. A partir de ciertas percepciones de la forma como serían atendidas otras personas que la entrevistada considera están por encima de ella, se establece una autoclasificación de su lugar en esa jerarquía. La entrevistada siente que esta en la mitad, entre ‘los de la platica’, que según ella recibirían mejor atención de la que podría recibir ella o su hijo, y por encima de ‘los mas necesitados’, que según ella no reciben ningún tipo de atención, sino solamente un trato indigno en situación de enfermedad.

En general, vemos como el andamiaje institucional del estado se experimenta de forma pesada y enredada, no solo por la complicación en trámites, sino también por la presencia de intermediarios en todos los procesos que conciernen al servicio que se necesita obtener. En la entrevistada esto se vive con alguna ambigüedad, puesto que hay un reconocimiento de la buena calidad del servicio que se presta, pero las trabas burocráticas del diseño institucional no permiten que el servicio llegue de forma efectiva. Esto hace que la entrevistada se sienta insatisfecha, pues sabe que hay un buen cuerpo medico que le puede prestar una buena atención, pero no hay forma sencilla de acceder a esa atención.

Las percepciones respecto del estado, el sistema de salud, y las aseguradoras hacen que la relación entre gobernantes y gobernados esté atravesada por una sensación de ambigüedad. El hecho de que la prestación del servicio esté atravesada por la intermediación, hace que la entrevistada tenga unas expectativas frente al estado que no se siente segura de reclamar como derechos, puesto que no ve en su aseguradora una representación del estado, aún cuando quisiera estar amparada por él. Esto hace que la gobernanza tome formas difusas y contradictorias para el ciudadano, puesto que entre la multiplicidad de actores que participan en la prestación del servicio de salud, no ha habido para la entrevistada una respuesta efectiva que le haga llegar la atención de calidad que sabe que existe.